Ботулакс лиофилизат 200 Единица действия

Один флакон содержит активное вещество – ботулинический токсин типа А 50 ЕД, 100 ЕД и 200 ЕД, вспомогательные вещества: человеческий сывороточный альбумин, натрия хлорид. Описание внешнего вида, запаха и вкуса Лиофилизат белого цвета.

Препарат Ботулакс показан при: Неврологических расстройствах: Препарат Ботулакс показан для симптоматической терапии следующих нарушений: • лечение фокальной спастичности, в том числе: • спастичности щиколоток и ступней у амбулаторных пациентов с детским церебральным параличом в возрасте от двух лет и старше в комплексе реабилитационной терапии • нарушения функции запястья и кисти вследствие спастичности верхних конечностей после инсульта у взрослых • нарушения функции щиколотки и стопы вследствие спастичности нижних конечностей после инсульта у взрослых • симптоматическое купирование блефароспазма, гемифациального спазма и идиопатической цервикальной дистонии (спастической кривошеи) • профилактика головной боли у взрослых с хронической мигренью (головная боль присутствует 15 дней в месяц и более, из них не менее 8 дней— мигрень) Нарушениях со стороны мочевого пузыря: • лечение дисфункции мочевого пузыря у взрослых пациентов при недостаточной эффективности антихолинергических средств • гиперактивность мочевого пузыря с симптомами недержания мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и учащенным мочеиспусканием • нейрогенная гиперактивность детрузора, сопровождающаяся недержанием мочи в результате субцервикального повреждения спинного мозга (травматического или нетравматического генеза) или рассеянного склероза Нарушениях со стороны кожи и кожных придатков: • лечение тяжелых форм гипергидроза подмышечной области, при неэффективности местных средств - антиперспирантов либо антигидрозных средств • временная коррекция: • умеренно выраженных и выраженных вертикальных морщин между бровями, наблюдаемых при максимальном нахмуривании (межбровных морщин), и (или) • умеренно выраженных и выраженных латеральных периорбитальных морщин (морщин типа «гусиные лапки»), наблюдаемых при максимально широкой улыбке, и (или) • умеренно выраженных и выраженных морщин на лбу, наблюдаемых при максимальном поднятии бровей, в случаях, когда выраженность морщин на лице оказывает значительное психологическое воздействие на взрослых пациентов.

Механизм действия Ботулакс - биологический препарат, оказывающий миорелаксирующее действие. Протеиновый комплекс, получаемый от Clostridium botulinum, состоит из нейротоксина типа А и др. белков. В физиологических условиях данный комплекс распадается и высвобождается чистый нейротоксин. Ботулакс (токсин Clostridium botulinun типа А) связываясь с нервными окончаниями мотонейронов, внедряется в нервные клетки и блокирует высвобождение ацетилхолина в нейро-мышечном синапсе, тем самым вызывая химическую локальную денервацию мышц, приводит к развитию мышечной слабости и параличей. Лечебный эффект длится приблизительно 3 - 6 месяцев, что связано с особенностями реиннервации региональных мышц у каждого пациента. Восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно, по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой.

Режим дозирования Инъекции препарата Ботулакс должен проводить только врач соответствующей квалификации, который получил специальную подготовку для проведения данного вида лечения и с использованием необходимого оборудования, в соответствии с государственными рекомендациями. Препарат предназначен для однократного применения. Неиспользованные остатки раствора подлежат утилизации. Для инъекции следует подбирать наиболее подходящий размер флакона. Рекомендованный объем инъекции составляет приблизительно 0,1 мл. Снизить или увеличить дозу препарата Ботулакс возможно за счет увеличения или уменьшения объема вводимого препарата. Чем меньше объем инъекции, тем ниже уровень дискомфорта и тем меньше область распространения токсина в мышце, в которую выполняется инъекция. Это позволяет снизить воздействие на соседние мышцы при введении препарата в группы малых мышц. См. особые инструкции по каждому показанию, приведенному ниже. Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу определены не для всех показаний. В этих случаях квалифицированный врач должен определять режим лечения индивидуально для каждого пациента. Оптимальную дозу определяют методом титрации, при этом недопустимо превышение рекомендованной максимальной дозы препарата. Неврологические расстройства Фокальная спастичность нижних конечностей у детей Рекомендованная игла: Стерильная игла соответствующего размера. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы. Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как игольчатая электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Перед инъекцией пациенту проводят местное обезболивание или местное обезболивание в сочетании с легкой или умеренной седацией в соответствии с практикой, принятой в лечебном учреждении. Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при лечении спастичности в детском возрасте на фоне общей анестезии или глубокой седации/анальгезии не оценивалась. На представленном Рисунке 1 указаны места инъекции при спастичности нижних конечностей у детей. Рисунок 1 Рекомендованная доза: Рекомендованная доза при спастичности нижних конечностей у детей составляет от 4 ЕД/кг до 8 ЕД/кг массы тела. Дозу следует разделить на все пораженные мышцы. Таблица 1. Дозирование препарата Ботулакс в мышцу при спастичности нижних конечностей у детей Мышца — Ботулакс 4 ЕД/кг* (максимальное кол-во единиц на мышцу) — Ботулакс 8 ЕД/кг** (максимальное кол-во единиц на мышцу) — Кол-во точек для инъекций Медиальная головка икроножной мышцы (Gastrocnemius medial head) — 1 ЕД/кг (37.5 ЕД) — 2 ЕД/кг (75 ЕД) — 2 Латеральная головка икроножной мышцы (Gastrocnemius lateral head) — 1 ЕД/кг (37.5 ЕД) — 2 ЕД/кг (75 ЕД) — 2 Камбаловидная мышца (Soleus) — 1 ЕД/кг (37.5 ЕД) — 2 ЕД/кг (75 ЕД) — 2 Задняя большеберцовая мышца (Tibialis Posterior) — 1 ЕД/кг (37.5 ЕД) — 2 ЕД/кг (75 ЕД) — 2 * не превышать общую дозу 150 ЕД ** не превышать общую дозу 300 ЕД Максимальная доза: Общая доза препарата Ботулакс, вводимая в рамках каждой процедуры в нижнюю конечность, не должна превышать 8 ЕД/кг массы тела или 300 ЕД в зависимости от того, какое из значений ниже. По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции. При лечении обеих нижних конечностей совокупная доза не должна превышать меньшего из двух значений - 10 ЕД/кг массы тела или 340 ЕД, с интервалом 12 недель. Дополнительная информация: Лечение препаратом Ботулакс не заменяет стандартных реабилитационных мероприятий. Клиническое улучшение, как правило, наступает в течение первых двух недель после инъекции. Повторное лечение может быть проведено при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не чаще, чем раз в три месяца. Фокальная спастичность верхней конечности вследствие инсульта Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 25G, 27G или 30G. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы. Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Введение препарата в несколько точек может способствовать более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы. Рекомендованная доза: Точная дозировка и количество точек для инъекций определяются индивидуально в зависимости от размера, числа и локализации пораженных мышц, выраженности спастичности, наличия мышечной слабости, а также в зависимости от характера ответа пациента на предшествовавшее лечение. Рекомендуемые дозы смотрите с Таблице 2. Таблица 2. Мышца — Суммарная доза — Кол-во точек Глубокий сгибатель пальцев кисти (Flexor digitorum profundus) — 15-50 ЕД — 1-2 Поверхностный сгибатель пальцев кисти (Flexor digitorum sublimis) — 15-50 ЕД — 1-2 Лучевой сгибатель запястья (Flexor carpi radialis) — 15-60 ЕД — 1-2 Локтевой сгибатель запястья (Flexor carpi ulnaris) — 10-50 ЕД — 1-2 Длинный сгибатель большого пальца кисти (Adductor pollicis) — 20 ЕД — 1-2 Мышца, приводящая большой палец кисти (Flexor pollicis longus) — 20 ЕД — 1-2 Максимальная доза: От 200 до 240 ЕД. Дозу делят на все выбранные мышцы. Дополнительная информация: По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции. Повторные инъекции проводят не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции. Степень и параметры спастичности мышц на момент повторной инъекции могут обусловить необходимость изменения дозы препарата Ботулкс и определения новых точек для инъекции. Следует применять препарат в наименьшей эффективной дозе. Фокальная спастичность нижней конечности вследствие инсульта Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 25G, 27G или 30G. Длину иглы определяют в зависимости от локализации и глубины расположения мышцы. Инструкции по введению: Для более точной локализации напряженных мышц рекомендовано применять специальные технологии, такие как электромиография, стимуляция нерва или УЗИ. Введение препарата в несколько точек может способствовать более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы. На представленном ниже Рисунке 2 указаны места инъекции при спастичности нижних конечностей у взрослых. Рисунок 2 Рекомендованная доза: От 300 до 400 ЕД на 6 мышц, как показано в таблице 3 ниже. Таблица 3 Мышца — Суммарная доза — Кол-во точек Икроножная (Gastrocnemius): Медиальная головка (Medial head) Латеральная головка (Lateral head) — 75 ЕД 75 ЕД — 3 3 Камбаловидная (Soleus) — 75 ЕД — 3 Задняя большеберцовая (Tibialis Posterior) — 75 ЕД — 3 Длинный сгибатель большого пальца (Flexor hallucis longus) — 50 ЕД — 2 Длинный сгибатель пальцев (Flexor digitorum longus) — 50 ЕД — 2 Короткий сгибатель пальцев (Flexor digitorum brevis) — 25 ЕД — 1 Максимальная доза: Суммарная дозировка составляет 400 ЕД. Дополнительная информация: По усмотрению лечащего врача возможна повторная инъекция препарата пациенту при снижении клинического эффекта предыдущей инъекции, но не ранее, чем через 12 недель после предшествующей инъекции. Блефароспазм/гемифациальный спазм Рекомендованная игла: Стерильная, размером 27–30G/0,40–0,30 мм. Инструкции по введению: Проведение электромиографии не требуется. Рекомендованная доза: Начальная рекомендованная доза составляет 1,25–2,5 ЕД (вводимый объем в каждую точку - 0,05–0,1 мл). Препарат вводят в медиальную или латеральную часть круговой мышцы глаза в области верхнего века и в латеральную часть круговой мышцы глаза в области нижнего века. Если спазмы влияют на зрение, препарат может быть введен в дополнительные точки в области брови, латеральной части круговой мышцы и верхней части лица. На следующем рисунке 3 показаны возможные точки для инъекций. Рисунок 3 Максимальная доза: Начальная доза не должна превышать 25 ЕД для каждого глаза. При лечении блефароспазма общая совокупная доза препарата за 12 недель не должна превышать 100 ЕД. Дополнительная информация: Снизить риск развития птоза можно, если избегать инъекций вблизи леватора верхнего века. Чтобы избежать развития диплопии, следует избегать инъекций в медиальную часть нижнего века, что снизит степень проникновения препарата в нижнюю косую мышцу. Обычно начальный эффект от инъекций препарата развивается в течение трех дней и достигает максимума через 1–2 недели после введения препарата. Продолжительность эффекта каждой процедуры составляет около трех месяцев, после чего ее можно повторить. Обычно при повторном проведении процедуры ранее, чем через три месяца, дополнительного эффекта не достигается. При повторных процедурах доза может быть увеличена вплоть до величины, вдвое превышающей начальную, если первый курс лечения оказался недостаточным, то есть, его эффект длился не более двух месяцев. При этом введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции сопровождается незначительным улучшением эффекта. Лечение пациентов с гемифациальным спазмом или поражением лицевого нерва (VII-я пара) осуществляют так же, как и при одностороннем блефароспазме, при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Для определения пораженных малых околоротовых мышц может потребоваться электромиографический контроль. Цервикальная дистония Рекомендованная игла: Для поверхностных мышц используют иглу размером 25G, 27G или 30G/0,50–0,30 мм, а для более глубоких мышц - иглу размером 22G. Инструкции по введению: При лечении цервикальной дистонии препарат Ботулакс вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, лестничную мышцу, ременную мышцу головы, полуостистую мышцу головы, длиннейшую мышцу и (или) трапециевидную мышцу. Это не полный список, поскольку в патологический процесс могут быть вовлечены любые мышцы, контролирующие положение головы, и в них может потребоваться введение препарата. При выборе дозы следует учитывать мышечную массу и степень гипертрофии. При цервикальной дистонии может наблюдаться спонтанное изменение параметров активации мышц, что не отражается на клинических признаках дистонии. Если изоляция отдельных мышц затруднена, инъекции следует проводить под электромиографическим контролем. Введение препарата в несколько точек способствует более однородному контакту препарата Ботулакс с зонами иннервации дистонической мышцы, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы. Оптимальное число точек инъекции зависит от размера мышцы, подвергаемой химической денервации. Рекомендованная доза: Дозы подбирают индивидуально для каждого пациента в зависимости от положения головы и шеи, локализации боли, степени мышечной гипертрофии, массы тела пациента и ответа на лечение. Для пациентов, не получавших ранее терапии, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. Для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудинно-сосцевидную мышцу. Рекомендуемые дозы см. в Таблице 4. Таблица 4 Тип I Голова повернута в сторону поднятого плеча — Грудинно-сосцевидная мышца Мышца, поднимающая лопатку Лестничная мышца Ременная мышца головы Трапециевидная мышца — 50–100 ЕД; минимум 2 точки 50 ЕД; 1–2 точки 25–50 ЕД; 1–2 точки 25–75 ЕД; 1–3 точки 25–100 ЕД; 1–8 точек Тип II Только поворот головы — Грудинно-сосцевидная мышца — 25–100 ЕД; минимум 2 точки при введении > 25 ЕД препарата Тип III Голова наклонена в сторону поднятого плеча — Грудинно-сосцевидная мышца Мышца, поднимающая лопатку Лестничная мышца Трапециевидная мышца — 25–100 ЕД по заднему краю; минимум 2 точки при введении > 25 ЕД препарата 25–100 ЕД; минимум 2 точки 25–75 ЕД; минимум 2 точки 25–100 ЕД; 1–8 точек Тип IV Двусторонний мышечный спазм задней шейной мышцы, сопровождающийся поднятием лица — Ременная мышца головы и шеи — 50–200ЕД; 2–8 точек, двустороннее лечение (Это суммарная доза, а не доза для каждой из сторон шеи) Максимальная доза: Объем инъекции в каждой точке не должен превышать 50 ЕД. В грудинно-сосцевидную мышцу рекомендовано вводить не более 100 ЕД препарата. В рамках первого курса терапии суммарная доза не должна превышать 200 ЕД, а при последующих курсах дозу корректируют в зависимости от ответа на начальное лечение, вплоть до суммарной дозы 300 ЕД. Дополнительная информация: Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются. Хроническая мигрень Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30 G и длиной 0,5 дюйма (1,27 см). Пациентам с очень толстыми мышцами шеи может потребоваться введение препарата иглой длиной 1 дюйм (2,54 см). Инструкции по введению: Инъекции следует проводить в 7 определенных точках в мышцы головы и шеи, как показано ниже на схемах. За исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все мышцы препарат вводят с обеих сторон, при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина - на правой стороне головы и шеи. На рисунке 4 показаны точки для инъекций. Рисунок 4 В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1–3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). Максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице. На рисунке 5 показаны рекомендованные группы мышц для дополнительных инъекций. Рисунок 5 Рекомендованная доза: Препарат в дозе 155–195 ЕД вводится внутримышечно в виде инъекций по 0,1 мл (5 ЕД) в 31–39 точек. Таблица 5. Дозы препарата Ботулакс на каждую мышцу при хронической мигрени Область головы/шеи — Общая рекомендованная доза (количество точек для инъекций*) Затылочно-лобная мышца** (Frontalis) — 20 ЕД (4 точки для инъекций) Мышца, сморщивающая бровь** (Corrugator) — 10 ЕД (2 точки для инъекций) Мышца гордецов (Procerus) — 5 ЕД (1 точка для инъекций) Затылочная мышца** (Occipitalis) — от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 40 ЕД (8 точек для инъекций) Височная мышца** (Temporalis) — от 40 ЕД (8 точек для инъекций) до 50 ЕД (1 о точек для инъекций) Трапециевидная мышца** (Trapezius) — от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций) Шейные паравертебральные мышцы** (Cervical Paraspinal Muscle Group) — 20 ЕД (4 точки для инъекций) Диапазон общей дозы — 155-195 ЕД (31-39 точек для инъекций) *1 точка в/м инъекции = 0,1 мл = 5 ЕД препарата Ботулакс **Дозу распределяют на две стороны Дополнительная информация: Рекомендованная частота повторного введения - каждые 12 недель. Нарушения со стороны мочевого пузыря Гиперактивный мочевой пузырь Рекомендованная игла: Перед началом инъекций иглу для инъекций следует заполнить (промыть) примерно 1 мл раствора препарата Ботулакс (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха. Инструкции по введению: Разведенный раствор препарата Ботулакс (100 ЕД/10 мл) вводят в детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации точек инъекций и во избежание обратного выхода препарата, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря. Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл каждая (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок ниже). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора, не содержащего консервантов (0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций), чтобы общая доза была введена полностью. См. Рисунок 6. Рисунок 6 Рекомендованная доза: Рекомендованная доза препарата Ботулакс составляет 100 ЕД, при этом вводят по 0,5 мл (5 ЕД) в 20 точек детрузора. После проведения инъекции не следует выводить физиологический раствор, использовавшийся для визуализации стенки мочевого пузыря, чтобы проверить способность пациента к произвольному мочеиспусканию, прежде чем он покинет клинику. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций и до момента самопроизвольного мочеиспускания. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции, но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь. Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора Рекомендованная игла: Перед началом инъекций иглу для инъекций следует заполнить (промыть) примерно 1 мл раствора препарата Ботулакс (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха. Инструкции по введению: Разведенный раствор препарата Ботулакс (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации точек инъекций и во избежание обратного выхода препарата, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря. Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 30 инъекций по 1 мл каждая (общий объем 30 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок выше). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора, не содержащего консервантов (0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций), чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят физиологический раствор, использовавшийся для визуализации стенок мочевого пузыря. Рекомендованная доза: Рекомендуемая доза препарата Ботулакс составляет 200 ЕД, при этом вводят по 1 мл (~ 6,7 ЕД) в 30 точек детрузора. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции, но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь. В настоящее время отсутствуют данные об уродинамике после 2 сеансов лечения, а также данные гистопатологического анализа после повторного сеанса терапии. При недостаточном облегчении симптомов пациентам не рекомендованы повторные сеансы лечения. Нарушения со стороны кожи и кожных придатков Первичный гипергидроз в подмышечной области Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G. Инструкции по введению: Зону гипергидроза, в которую планируется введение препарата, можно определить при помощи стандартной техники окрашивания, например, при помощи йодо-крахмального теста (проба Минора). Рекомендованная доза: 50 ЕД препарата Ботулакс вводят внутрикожно в области каждой подмышечной впадины, равномерно распределяя дозу в разные точки на расстоянии 1–2 см друг от друга. Рекомендованный объем ведения при внутрикожной инъекции составляет 0,1–0,2 мл. Максимальная доза: Введение препарата в дозе более 50 ЕД в каждую подмышечную область не рекомендовано. Дополнительная информация: Клиническое улучшение, как правило, наступает в течение первой недели после инъекции и сохраняется в течение 4–7 месяцев. Ботулакс вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта на предыдущие инъекции по решению лечащего врача. Повторные инъекции следует проводить не чаще чем через 16 недель. Межбровные морщины, наблюдаемые при максимальном нахмуривании Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G. Инструкции по введению: Перед выполнением инъекции большой или указательный палец следует плотно прижать к коже под краем глазницы во избежание появления экстравазации. При выполнении инъекции иглу необходимо направлять кверху и медиально. Кроме того, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь (depressor supercilii). Инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, необходимо выполнять в центральной части этой мышцы, как минимум на 1 см выше дуги брови (см. Рисунок 7). При введении препарата Ботулакс в область межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд. Рисунок 7 Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 5 точек (см. рисунок): по 2 инъекции с каждой стороны в мышцу, сморщивающую бровь, и 1 инъекция в мышцу гордецов. Суммарная доза составляет 20 ЕД. Максимальная доза: В целях снижения риска развития блефароптоза не следует превышать максимальную дозу (4 ЕД) для каждой точки инъекции, а также количество таких точек. Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев. В случае неэффективности лечения или снижения эффекта после повторных инъекций следует использовать альтернативные методы лечения. В случае недостаточности дозы второй сеанс терапии проводят с коррекцией суммарной дозы до 40 или 50 ЕД с учетом анализа неэффективности предшествующей терапии (информация представлена в разделе «Общие рекомендации для всех показаний к применению»). Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении межбровных морщин после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали. Морщины типа «гусиные лапки», наблюдаемые при максимально широкой улыбке Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G. Инструкции по введению: Во время инъекции иглу направляют вверх и в сторону от глаза. Первую инъекцию (А) выполняют на расстоянии 1,5–2,0 см латеральнее внешнего угла глаза и немного латеральнее края глазницы. Если морщины типа «гусиные лапки» расположены выше и ниже внешнего угла глаза, коррекцию выполняют по схеме, представленной на Рисунке 8. Напротив, если морщины типа «гусиные лапки» расположены преимущественно ниже внешнего угла глаза, коррекцию выполняют по схеме, представленной на Рисунке 9. Для снижения риска птоза век инъекции следует выполнять ближе к височной области, латеральнее края глазницы, что обеспечивает безопасное расстояние от мышцы, поднимающей верхнее веко. Рисунок 8 Рисунок 9 При введении препарата Ботулакс в область морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд. Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 3 точек инъекции с каждой стороны (всего 6 точек инъекций) в латеральную часть круговой мышцы глаза. Суммарная доза препарата составляет 24 ЕД при общем объеме 0,6 мл (по 12 ЕД с каждой стороны). При одновременной коррекции морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, и межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, общая доза должна составлять 44 ЕД при общем объеме 1,1 мл: 24 ЕД — для коррекции морщин типа «гусиные лапки» и 20 ЕД — для коррекции межбровных морщин (см. инструкции по коррекции межбровных морщин). Максимальная доза: В целях снижения риска развития блефароптоза не следует превышать максимальную дозу (4 ЕД) для каждой точки инъекции, а также количество таких точек. Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев. Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении морщин типа «гусиные лапки» после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали. Лобные морщины, наблюдаемые при максимальном подъеме бровей Рекомендованная игла: Стерильная игла размером 30G. Инструкции по введению: При определении локализации точек инъекций следует оценить общий размер лба пациента и особенности сократительной активности лобной мышцы. С помощью деликатной пальпации области лба в покое и при максимальном подъеме бровей определяют следующие горизонтальные границы коррекции: • Верхняя граница сократительной активности лобной мышцы: примерно на 1 см выше самой верхней горизонтальной складки на лбу, образующейся при активной мимике • Нижняя линия коррекции: посередине между верхней границей активности лобной мышцы и бровями, но как минимум на 2 см выше бровей • Верхняя линия коррекции: посередине между верхней границей активности лобной мышцы и нижней линией коррекции Пять точек инъекций должны быть расположены на пересечении горизонтальных линий коррекции со следующими вертикальными ориентирами: • По ходу нижней линии коррекции определяют точку пересечения со средней линией лица, а также две точки, расположенные на 0,5–1,5 см медиальнее пальпируемой височной линии (височного гребня) с каждой стороны. • По ходу верхней линии коррекции определяют две точки, расположенные посередине между центральной и боковыми точками нижнего ряда. Рисунок 10 При введении препарата Ботулакс в область лобных морщин, наблюдаемых при максимальном подъеме бровей, необходимо убедиться, что препарат не попадает в кровеносный сосуд. Рекомендованная доза: По 0,1 мл (4 ЕД) препарата вводят в каждую из 5 точек инъекции в области лобной мышцы. Суммарная доза препарата составляет 20 ЕД при общем объеме 0,5 мл (см. рисунок 3). Общая доза, применяемая при коррекции лобных морщин (20 единиц) в сочетании с межбровными морщинами (20 ЕД), составляет 40 ЕД/1,0 мл. При одновременной коррекции лобных морщин с межбровными морщинами и морщинами типа «гусиные лапки» общая доза составляет 64 ЕД (20 ЕД - для коррекции лобных морщин, 20 ЕД - для коррекции межбровных морщин (см. рекомендуемую дозу при коррекции межбровных морщин и рисунок) и 24 ЕД - для коррекции морщин типа «гусиные лапки» (см. рекомендуемую дозу при коррекции морщин типа «гусиные лапки» и Рисунки 8 и 9). Дополнительная информация: Интервалы между процедурами должны составлять не менее трех месяцев. Эффективность и безопасность повторных инъекций препарата Ботулакс при лечении межбровных морщин после интервала, превышающего 12 месяцев, не оценивали. Общие рекомендации для всех показаний к применению При неэффективности первой процедуры коррекции, то есть отсутствии через один месяц после инъекции существенного улучшения по сравнению с исходным состоянием, необходимо предпринять следующие действия: • клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать электромиографическое исследование, проводимое в специализированном учреждении; • анализ причин неэффективности, например неудачный выбор мышц для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника проведения инъекции, появление устойчивой контрактуры, слишком слабые мышцы-антагонисты, формирование токсин-нейтрализующих антител; • повторная оценка целесообразности применения ботулинического токсина типа А; • при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: 1) коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; 2) использование ЭМГ; и 3) выдерживание трехмесячного интервала между двумя процедурами. В случае неэффективности лечения или снижения эффекта после повторных инъекций следует использовать альтернативные методы лечения. При лечении взрослых пациентов по нескольким показаниям максимальная кумулятивная доза не должна превышать 400 единиц в течение 12-недельного периода. Особые группы пациентов Дети Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при показаниях, отличных от тех, которые описаны для детской популяции, не установлены. Рекомендации по дозировке имеются только при применении препарата по показанию фокальной спастичности у детей, связанной с церебральным параличом. Инъекции препарата Ботулакс должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий опыт оценки состояния и лечения фокальной спастичности в детском возрасте, и только в рамках структурированной программы реабилитации (см. Таблицу 6). Таблица 6 Фокальная спастичность у детей — 2 года Блефароспазм/гемифациальный спазм/идиопатическая цервикальная дистония — 12 лет Первичный гипергидроз в подмышечной области — 12 лет (опыт применения у подростков в возрасте от 12 до 17 лет ограничен) Пациенты пожилого возраста В целом, за исключением применения препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря, надлежащих исследований по изучению режима применения препарата у пожилых людей не проводилось. Рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. При лечении пожилых пациентов с отягощённым медицинским анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность. Клинические данные о лечении препаратом Ботулакс лиц старше 65 лет с постинсультной спастичностью являются ограниченными. Пациенты с печеночной и почечной недостаточностью Данные отсутствуют. Метод и путь введения Для внутримышечного введения. Восстановление препарата Ботулакс производят только 0,9 % раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят, прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают. Таблица 7. Разведение препарата Ботулакс Объем растворителя на флакон, содержащий 50 ЕД (мл) — Объем растворителя на флакон, содержащий 100 ЕД (мл) — Объем растворителя на флакон, содержащий 200 ЕД (мл) — Полученная доза (ЕД на 0.1 мл) 0.25 0.50 1.00 1.25 2.00 4.00 — 0.5 1.0 2.0 2.5 4.0 8.0 — 1.0 2.0 4.0 5.0 8.0 Н/П — 20 10 5.0 4.0 2.50 1.25 Следует аккуратно вводить во флакон растворитель, легкими вращательными движениями флакона, смешивая лиофилизат с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата. Готовый раствор представляет собой прозрачную, бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция. Восстановленный препарат Ботулакс может храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 часов.

• гиперчувствительность к действующему веществу (веществам) или к любому из вспомогательных веществ • наличие инфекции в месте предполагаемой инъекции (инъекций) • выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век • детский и подростковый возраст до 18 лет при других показаниях • беременность и лактация При лечении дисфункции мочевого пузыря: • инфекция мочевыводящих путей на момент лечения • острая задержка мочи на момент лечения у пациентов в отсутствие стандартной катетеризации • отказ и (или) неспособность пациента пройти процедуру катетеризации после лечения при необходимости • наличие камней в мочевом пузыре

Неврологические расстройства Фокальная спастичность нижних конечностей у детей Часто • Сыпь • Нарушение походки, боль в месте введения • Растяжение связок, ссадины кожи Нечасто • Мышечная слабость Фокальная спастичность верхней конечности вследствие инсульта Часто • Гипертонус • Экхимоз, пурпура • Боль в конечностях, мышечная слабость • Боль в месте введения, гипертермия, гриппоподобный синдром, кровоизлияние в месте введения и раздражение кожи в месте введения Нечасто • Депрессия, бессонница • Гипестезия, головная боль, парестезия, нарушение координации движений, амнезия • Головокружение • Ортостатическая гипотензия • Тошнота, парестезии области рта • Дерматит, кожный зуд, сыпь • Артралгия, бурсит • Астения, боль, гиперчувствительность в месте введения, недомогание, периферические отеки • Некоторые из нечастых явлений могут быть связаны с заболеванием. Фокальная спастичность нижней конечности вследствие инсульта Часто • Сыпь • Артралгия, скелетно-мышечная скованность, мышечная слабость • Периферический отек • Падения Блефароспазм/гемифациальный спазм Очень часто • Блефароптоз Часто • Точечный кератит, лагофтальм, сухость глаз, светобоязнь, раздражение слизистой оболочки глаз, повышенное слезотечение • Экхимозы • Раздражение, отек лица Нечасто • Головокружение, парез лицевого нерва, паралич лицевого нерва • Кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), нарушение зрения, нечеткость зрения • Сыпь/дерматит • Утомляемость Редко • Отек века Очень редко • Язвы роговицы, дефект эпителия роговицы, перфорация роговицы Цервикальная дистония Очень часто • Дисфагия • Мышечная слабость • Боль Часто • Ринит, инфекции верхних дыхательных путей • Головокружение, гипертонус, гипестезия, сонливость, головная боль • Сухость во рту, тошнота • Скелетно-мышечная скованность и болезненность • Астения, гриппоподобный синдром, недомогание Нечасто • Диплопия, птоз • Одышка, дисфония • Гипертермия Хроническая мигрень Часто • Головная боль, мигрень, парез лицевого нерва • Блефароптоз • Зуд, сыпь • Боль в шее, миалгия, скелетно-мышечная боль, скелетно-мышечная скованность, мышечные спазмы, напряженность мышц, мышечная слабость • Боль в месте введения Нечасто • Отек века • Дисфагия • Болезненность кожи • Боль в челюсти Нарушения со стороны мочевого пузыря Гиперактивный мочевой пузырь Очень часто • Инфекции мочевыводящих путей • Дизурия† Часто • Бактериурия • Задержка мочеиспускания, поллакиурия, лейкоцитурия • Объем остаточной мочи* *увеличенный объем остаточной мочи (PVR) после мочеиспускания, не требующий катетеризации †нежелательные реакции, связанные с процедурой Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора Очень часто • Инфекция мочевыводящих путей, бактериурия • Объем остаточной мочи** • Задержка мочеиспускания Часто • Бессонница† • Запор† • Мышечная слабость†, мышечный спазм • Гематурия*, дивертикул мочевого пузыря, дизурия* • Утомляемость†, нарушения походки† • Вегетативная дисрефлекия*, падения† * нежелательные реакции, связанные с процедурой ** увеличенный PVR, не требующий катетеризации † только при рассеянном склерозе Нарушения со стороны кожи и кожных придатков Первичный гипергидроз в подмышечной области Очень часто • Боль в месте введения Часто • Головная боль, парестезия • Приливы • Гипергидроз (не подмышечная потливость), ненормальный запах кожи, зуд, подкожные узелки, алопеция • Боль в конечностях • Боль, отек в месте введения, кровотечение в месте введения, гиперчувствительность в месте введения, раздражение в месте введения, астения, реакции в месте введения Нечасто • Тошнота • Мышечная слабость, миалгия, артропатия Межбровные морщины, наблюдаемые при максимальном нахмуривании, и (или) морщины типа «гусиные лапки», наблюдаемые при максимально широкой улыбке, и (или) лобные морщины, наблюдаемые при максимальном подъеме бровей Часто • Головная боль • Блефароптоз1 • Эритема • Птоз бровей2 • Локальная мышечная слабость • Боль в области лица • Кровоподтеки в месте введения* • Гематома в месте введения* Нечасто • Инфекция • Тревога • Парестезия, головокружение • Блефарит, боль в глазах, нарушение зрения • Отек века • Тошнота, сухость во рту • Ощущение стянутости кожи • Отек (лица, периорбитальный), светобоязнь, зуд, сухость кожи • Подергивание мышц • Гриппоподобный синдром, астения, лихорадка • Кровотечение в месте введения* • Боль в месте введения* • Парестезия в месте введения * нежелательные реакции, связанные с процедурой 1Медиана времени до развития блефароптоза после выполнения коррекции составила 9 дней 2Медиана времени до развития птоза брови после выполнения коррекции составила 5 дней Все показания Неизвестно • Анафилаксия, ангионевротический отек, сывороточная болезнь, крапивница • Анорексия • Плексопатия плечевого сплетения, дисфония, дизартрия, парез лицевого нерва, гипестезия, мышечная слабость, миастения, периферическая нейропатия, парестезия, радикулопатия, судорожные припадки, обморок и паралич лицевого нерва • Понижение слуха, звон в ушах, головокружение • Аритмия, инфаркт миокарда • Аспирационная пневмония (некоторые случаи со смертельным исходом), одышка, угнетение дыхания, дыхательная недостаточность • Боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, дисфагия, тошнота, рвота • Алопеция, птоз брови, псориазоподобный дерматит, мультиформная эритема, гипергидроз, мадароз, зуд, сыпь • Мышечная атрофия, миалгия, локальные мышечные спазмы/непроизвольные мышечные сокращения Мышечная атрофия вследствие денервации, недомогание, гипертермия При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан http://www.ndda.kz

Симптомы: нейромышечный паралич. Симптомы передозировки после инъекции могут проявиться не сразу, следовательно, необходимо наблюдение за пациентом в течение нескольких недель. Лечение: При параличе дыхательных мышц необходимо проведение искусственного дыхания. Специфический антидот на препарат отсутствует. Введение антитоксина не эффективно. Лечение, как правило, направлено на общую поддерживающую терапию. Рекомендовано обратиться за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата.

Не следует превышать рекомендуемые дозировки и частоту введения препарата Ботулакс из-за возможности передозировки, развития чрезмерной мышечной слабости, отдаленного распространения токсина и формирования нейтрализующих антител. Специальные предупреждения Введение первой дозы пациентам, ранее не получавшим лечения, следует начинать с наименьшей рекомендуемой дозы для конкретного показания. Врачи, назначающие препарат, и пациенты должны знать, что могут возникнуть побочные эффекты несмотря на то, что предыдущие инъекции хорошо переносились. Поэтому следует соблюдать осторожность при каждом введении. Сообщалось о побочных эффектах, связанных с распространением токсина от места введения, иногда приводящих к смерти, которое в некоторых случаях сопровождалось дисфагией, пневмонией и (или) значительной слабостью. Симптомы соответствуют механизму действия ботулотоксина, и о них сообщалось через несколько часов или недель после инъекции. Риск появления симптомов, вероятно, наиболее высок у пациентов с основными и сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать их к этим симптомам, включая детей и взрослых, которые лечатся от спастичности и получают высокие дозы препарата. Пациенты, получающие препарат в терапевтических дозах, могут также испытывать чрезмерную мышечную слабость. Необходимо проявлять осторожность при лечении пожилых и ослабленных пациентов. Как правило, в ходе исследований препарата Ботулакс не выявлено различий в ответах на лечение пожилых и более молодых пациентов, за исключением морщин лица. Необходимо соблюдать осторожность при выборе дозы для пожилого пациента, обычно начиная с нижнего предела диапазона дозирования. Прежде чем начинать лечение препаратом Ботулакс, следует рассмотреть соотношение рисков и пользы для отдельного пациента. Сообщалось также о дисфагии после инъекции в другие участки, помимо шейной мускулатуры. Ботулакс следует применять с особой осторожностью и под тщательным наблюдением у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например миастенией или синдром Ламберта - Итона, у пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией) и у пациентов с основными неврологическими нарушениями. Такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к таким препаратам, как Ботулакс, даже в терапевтических дозах, что может приводить к чрезмерной мышечной слабости и повышенному риску клинически значимых системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и дыхательную недостаточность. Препарат ботулинического токсина следует применять у этих пациентов под наблюдением специалиста и только в том случае, если по мнению врача предполагаемая польза от лечения превышает риски. Проводить терапию препаратом у пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе следует с особой осторожностью. При нарушении глотания, речи или дыхания пациенты или лица, осуществляющие уход, должны немедленно обратиться за медицинской помощью. Как и при любом другом методе лечения, способном восстанавливать физическую активность у больных, ведущих малоподвижный образ жизни, следует предупреждать таких пациентов о необходимости постепенного увеличения физических нагрузок. Перед применением препарата Ботулакс необходимо учесть индивидуальные анатомические особенности и изменения, связанные с предшествующими хирургическими вмешательствами; необходимо избегать введения препарата в уязвимые анатомические структуры. Сообщалось о пневмотораксе, связанном с процедурой инъекции, после введения препарата Ботулакс в области возле грудной клетки. Следует соблюдать осторожность при проведении инъекций в непосредственной близости от легких (особенно их верхушек) или других уязвимых анатомических структур. Сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, включая летальные исходы, у пациентов, которые получали инъекции препарата Ботулакс не по зарегистрированным показаниям непосредственно в слюнные железы, оро-лингво-фарингеальную область, пищевод и желудок. У некоторых пациентов отмечалась предшествующая дисфагия или выраженная слабость. Редко сообщалось о серьезных и (или) немедленных реакциях гиперчувствительности, включая анафилаксию, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и одышку. Некоторые из этих реакций отмечены после введения препарата Ботулакс как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, для которых характерны аналогичные реакции. При развитии подобной реакции дальнейшее введение препарата Ботулакс следует прекратить и немедленно начать соответствующую медикаментозную терапию, в частности, адреналином. Сообщалось об одном случае анафилаксии, в результате которого пациент умер после инъекции препарата Ботулакс, неправильно разведенного в 5 мл 1 % лидокаина. Как и при любой инъекции, могут возникать повреждения, связанные с самой процедурой. Инъекция может привести к возникновению локализованной инфекции, боли, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, отека, покраснения и (или) кровотечения/кровоподтека. Боль и (или) беспокойство, связанные с инъекцией, могут провоцировать парасимпатические сосудистые реакции, например обмороки, артериальную гипотензию и т. д. Ботулакс следует применять с осторожностью при наличии воспаления в предполагаемом месте(ах) введения или при чрезмерной слабости или атрофии целевых мышц. Также следует соблюдать осторожность при лечении препаратом Ботулакс пациентов с периферическими двигательными нейропатическими заболеваниями (например, с боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией). Были сообщения о нежелательных явлениях после введения препарата Ботулакс со стороны сердечно-сосудистой системы, включая аритмию и инфаркт миокарда, некоторые с летальным исходом. У некоторых из этих пациентов присутствовали факторы риска, включая ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания. О впервые развившихся или о повторных судорожных припадках сообщалось, как правило, у пациентов, которые предрасположены к развитию подобных явлений. Точная связь этих явлений с инъекцией ботулинического токсина не установлена. Сообщения о детях относились в основном к пациентам с церебральным параличом, лечившимся от спастичности. Формирование нейтрализующих антител к ботулиническому токсину типа A может снизить эффективность лечения препаратом Ботулакс вследствие инактивации биологической активности токсина. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что более частое введение препарата Ботулакс или введение в более высоких дозах может привести к большей частоте образования антител. Когда это целесообразно, возможность образования антител может быть сведена к минимуму путем введение наименьшей эффективной дозы с максимальными клинически допустимыми интервалами между инъекциями. Вариабельность клинического эффекта при повторном использовании препарата Ботулакс (как и всех остальных препаратов ботулинического токсина) может быть обусловлена различием во флаконах, используемых для приготовления раствора, различиями в интервалах между инъекциями, инъецируемых мышцах, а также небольшими колебаниями активности препарата по результатам используемого биологического метода. Применение у детей Безопасность и эффективность препарата Ботулакс при показаниях, отличных от тех, которые описаны для детской популяции, не установлены. Пострегистрационные отчеты о возможном отдаленном распространении токсина от точки введения очень редко касались детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно - с церебральным параличом. В целом доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуемую. Имелись редкие спонтанные сообщения о летальном исходе, иногда связанном с аспирационной пневмонией у детей с тяжелым церебральным параличом после лечения ботулиническим токсином, в том числе после применения не по установленным показаниям (например, в области шеи). Следует соблюдать особую осторожность при лечении детей с выраженной неврологической астенией, дисфагией, или аспирационной пневмонией или заболеванием легких в недавнем анамнезе. Лечение пациентов с изначально неудовлетворительным общим состоянием здоровья следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риски. Неврологические расстройства Фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, связанная с детским церебральным параличом, и фокальная спастичность голеностопного сустава и стопы, кисти и запястья у взрослых пациентов, перенесших инсульт Ботулакс это препарат для лечения фокальной спастичности, который исследовался только в сочетании с обычными стандартными схемами лечения и не предназначался для замены этих методов лечения. Маловероятно, что препарат Ботулакс будет способствовать улучшению движений в суставах со стойкой контрактурой. Препарат Ботулакс следует использовать для лечения фокальной спастичности у взрослых пациентов, перенесших инсульт, только в том случае, если ожидается, что снижение мышечного тонуса приведет к улучшению функции (например, улучшению походки) или улучшению симптомов (например, уменьшению мышечных спазмов или боли) и (или) улучшению лечения. Улучшение активной функции может быть ограничено, если лечение препаратом Ботулакс начато позднее 2 лет после инсульта или у пациентов с оценкой по модифицированной шкале Эшворта (MAS) < 3. Следует соблюдать осторожность при лечении взрослых пациентов с постинсультной спастичностью, которые могут подвергаться повышенному риску падения. В пострегистрационном периоде были зарегистрированы сообщения о смерти (иногда связанной с аспирационной пневмонией) и возможном отдаленном распространении токсина от точки введения у детей с сопутствующими заболеваниями (преимущественно церебральным параличом) после лечения ботулиническим токсином. Блефароспазм Редкое моргание после инъекции ботулотоксина в круговую мышцу глаза может привести к оголению роговицы, стойкому эпителиальному дефекту и изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с нарушениями со стороны VII пары черепно-мозговых нервов. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы ранее оперированных глаз, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут применяться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другие средства. В мягких тканях века легко возникают экхимозы. Данное явление можно минимизировать, слегка надавив на место инъекции сразу после введения препарата. Вследствие антихолинергической активности ботулотоксина следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы, включая пациентов с анатомическим сужением угла глаза. Цервикальная дистония Пациентов с цервикальной дистонией следует проинформировать о возможности развития дисфагии различной степени тяжести, от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться в течение 2–3 недель после инъекции, но также было сообщение о дисфагии длительностью до пяти месяцев после инъекции. Вследствие дисфагии существует вероятность аспирации, одышки и, иногда, необходимости кормления через зонд. В редких случаях сообщалось о дисфагии с последующей аспирационной пневмонией и летальным исходом. Риск дисфагии может быть снижен при сокращении дозы препарата, вводимой в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, до менее 100 ЕД. Сообщается, что пациенты с меньшей массой мышц шеи и пациенты, получающие инъекции в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу с обеих сторон, подвержены большему риску развития дисфагии. Дисфагию связывают с проникновением токсина в мускулатуру пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может сопровождаться повышенным риском развития инфекции верхних дыхательных путей и дисфагии. Дисфагия может способствовать уменьшению потребления пищи и воды, что приводит к снижению массы тела и обезвоживанию. У пациентов с субклинической дисфагией может быть повышен риск развития более тяжелой степени дисфагии после введения препарата Ботулакс. Хроническая мигрень Не установлена эффективность препарата Ботулакс в профилактике головных болей у пациентов с эпизодической мигренью (головные боли < 15 дней в месяц). Нарушения со стороны мочевого пузыря Подготовка и наблюдение за пациентом Пациентам со стерильной мочой или бессимптомной бактериурией следует назначать профилактическую антибиотикотерапию в соответствии с местной стандартной практикой. Решение о прекращении антитромбоцитарной терапии должно приниматься в соответствии с местными рекомендациями и с учетом соотношения пользы и риска для конкретного пациента. Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, необходимо провести соответствующее лечение для снижения риска кровотечения. При проведении цистоскопии следует соблюдать соответствующие меры предосторожности. После введения препарата за пациентом следует наблюдать не менее 30 минут. У пациентов, которым не была проведена катетеризация, объем остаточной мочи после мочеиспускания следует оценивать в течение 2 недель после лечения и далее периодически, если это целесообразно с медицинской точки зрения. Пациентов следует проинструктировать о необходимости обращения к лечащему врачу в случае затруднения мочеиспускания, поскольку может потребоваться катетеризация. Гиперактивность мочевого пузыря Перед введением препарата можно применять внутрипузырную инстилляцию разведенного местного анестетика с седативным действием или без него, в зависимости от местной практики. Если проводится инстилляция местного анестетика, мочевой пузырь следует опорожнить и промыть стерильным физиологическим раствором перед следующими этапами процедуры введения препарата. Недержание мочи, обусловленное нейрогенной гиперактивностью детрузора Инъекцию препарата Ботулакс можно выполнять под общей или местной анестезией в сочетании с седативными препаратами или без них. Если проводится внутрипузырная инстилляция местного анестетика, мочевой пузырь следует опорожнить и промыть стерильным физиологическим раствором перед следующими этапами процедуры введения препарата. Возможно развитие вегетативной дисрефлексии, связанной с самой процедурой; пациенты, относящиеся к группе риска, нуждаются в дополнительном наблюдении. Нарушения со стороны кожи и кожных придатков Первичный гипергидроз в подмышечной области Необходимо собрать медицинский анамнез и провести физикальное обследование, а также при необходимости выполнить специальные дополнительные исследования, чтобы исключить потенциальные причины вторичного гипергидроза (например, гипертиреоз, феохромоцитома). Это позволит избежать симптоматического лечения гипергидроза без диагностики и (или) лечения основного заболевания. Межбровные морщины, наблюдаемые при максимальном нахмуривании, и (или) морщины типа «гусиные лапки», наблюдаемые при максимально широкой улыбке, и (или) лобные морщины, наблюдаемые при максимальном подъеме бровей Препарат Ботулакс должен применяться для лечения только одного пациента и только в течение одной процедуры. Излишки неиспользованного препарата следует утилизировать в соответствии с инструкциями. Требуется соблюдать особые меры предосторожности при приготовлении и применении препарата, а также при инактивации и утилизации остатков неиспользованного раствора. Применение препарата Ботулакс не рекомендуется лицам младше 18 лет. Данные о применении препарата Ботулакс у пациентов старше 65 лет ограничены. Необходимо соблюдать осторожность во избежание введения препарата Ботулакс в кровеносный сосуд при коррекции межбровных морщин, наблюдаемых при максимальном нахмуривании, морщин типа «гусиные лапки», наблюдаемых при максимально широкой улыбке, а также лобных морщин, наблюдаемых при максимальном подъеме бровей. Существует риск развития блефароптоза после коррекции; меры, направленные на минимизацию этого риска, описаны в инструкциях по введению препарата. Отслеживаемость Чтобы улучшить отслеживаемость биологических лекарственных препаратов, следует четко записывать название и номер партии вводимого препарата. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Препарат Ботулакс может оказать незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами, так может вызвать астению, мышечную слабость, сонливость, головокружение и нарушение зрения. В случае возникновения нежелательных реакций, управление транспортными средствами и работу с механизмами следует приостановить.

Данные о применении ботулотоксина типа А беременными женщинами отсутствуют. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен. Препарат Ботулакс не рекомендуется использовать во время беременности и женщинам детородного возраста, не использующим противозачаточные средства. Отсутствует информация о выделении препарата Ботулакс с грудным молоком. Использование препарата Ботулакс во время кормления грудью не рекомендуется.

Эффекты ботулотоксина могут быть потенцированы аминогликозидами или другими препаратами, которые влияют на нейро-мышечную трансмиссию, например, миорелаксанты типа тубокурарина. Противопоказано одновременное применение препарата Ботулакс и аминогликозидов или спектиномицина. Пациентам, получающим препарат Ботулакс, следует с осторожностью назначать полимиксины, тетрациклины и линкомицин. Эффект введения различных серотипов ботулинического нейротоксина одновременно или в течение нескольких месяцев не изучен. При введении ботулотоксина до исчезновения эффекта от предыдущей дозы может развиться выраженная мышечная слабость. Препарат Ботулакс следует назначать с осторожностью в комбинации со следующими препаратами, в связи с тем, что может потенцироваться мышечная релаксация или повышаться риск развития дисфагии: 1) миорелаксантами (например, тубокурарина хлорида, дантролен натрия и т.д.); 2) препаратами с миорелаксирующим действием, например, спектиномицина гидрохлорида, аминогликозиды (гентамицина сульфат, неомицина сульфат и т.д.), полипептидные антибиотики (полимиксин В и т.п.), тетрациклины, линкомицины (линкозамиды), миорелаксанты (баклофен и т.п.), антихолинергические препараты (скополамина бутилбромид, трихексилфенидила гидрохлорида и т.п.), бензодиазепины и подобные им препараты (диазепам, этизолам и т.п.), препараты бензамида (тиаприда гидрохлорида, сульпирид и т.д.).

Срок хранения 3 года Не применять по истечении срока годности! После разведения препарат хранить не более 24 часов при температуре от 2 °С до 8 °С. Условия хранения Хранить при температуре от 2 °С до 8 °С. Хранить в недоступном для детей месте!