Пациентам следует рекомендовать не употреблять алкоголь, учитывая его воздействие на ЦНС и потенциальное клиническое ухудшение психических состояний, а также потенциальное неблагоприятное взаимодействие с венлафаксином, включая эффекты, угнетающие ЦНС. Сообщалось о передозировке венлафаксина преимущественно в комбинации с алкоголем и/или другими лекарственными средствами, включая случаи с летальным исходом.
Рецепты на венлафаксин следует выписывать в наименьшем количестве, соответствующем надлежащему ведению пациента, чтобы снизить риск передозировки.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение и агрессия
У пациентов с депрессивными состояниями возрастает вероятность
суицидальных мыслей и суицидальных попыток, самоповреждений и суицида. Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель лечения или дольше, необходимо тщательное наблюдение пациентов до появления таких улучшений. Клинический опыт свидетельствует о возможном повышении риска суицида на ранних стадиях ремиссии.
Другие психиатрические состояния, при которых назначается Велаксин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут ухудшаться большим депрессивным расстройством. Предосторожности, соблюдаемые при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами, следует соблюдать и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.
Известно, что у пациентов с суицидальными явлениями в анамнезе, у которых в значимой степени проявляются суицидальные мысли, до начала лечения имеется больший риск суицидальных мыслей и попыток суицида; во время лечения они должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациентам, в частности с высоким риском, требуется тщательное наблюдение во время медикаментозного лечения, особенно в начале лечения и при изменении доз. Пациентов (а также лиц, осуществляющих уход за пациентами) следует предупреждать о необходимости наблюдения на предмет клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменениях в поведении, и о необходимости обратиться за медицинской помощью при появлении данных симптомов.
Дети и подростки до 18 лет
Велаксин не следует применять при лечении детей и подростков до 18 лет. Повышение вероятности суицидального и связанного с ним поведения (попытка суицида и суицидальные мысли), а также враждебности (преимущественно агрессии, враждебного поведение и гнева) чаще наблюдается среди детей и подростков, получающих антидепрессанты. Имеются данные об агрессивном поведении во время приема Велаксин (особенно в начале курса лечения и после отмены препарата). Если же, несмотря на это, по клинической необходимости принимается решение о проведении лечения, необходимо тщательное наблюдение пациента на появление суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные по безопасности отдаленных эффектов в отношении роста, созревания, а также когнитивного и поведенческого развития у детей и подростков.
Серотониновый синдром
Как и при приеме других серотонинергических средств, при лечении Велаксином возможно возникновение симптомов серотонинового синдрома - потенциально опасного для жизни состояния или злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) в особенности при совместном применении с другими серотонинергическими лекарственными средствами, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), триптаны, амфетамины, литий, сибутрамин, зверобой прдырявленный (Hypericum perforatum), опиоиды, например, бупренорфин, фентанил и его производные, трамадол, декстраметорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин а также препараты, тормозящие метаболизм серотонина, такие как ингибиторы МАО (например, метиленовый синий), предшественники серотонина (такие как добавки, содержащие триптофан), антипсихотические препараты или при совместном применении с другими антагонистами допамина, которые могут влиять на серотонинергическую нейромедиаторную систему.
К симптомам серотонинового синдрома могут относиться изменения психического статуса (психомоторное возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (тахикардия, нестабильное артериальное давление, повышенние температуры тела), нейромышечные отклонения (гиперрефлексия, нарушение координации) и/или симптомы со стороны желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диарея). Тяжелая форма серотонинового синдрома имеет сходство с ЗНС (злокачественный нейролептический синдром), для которого также характерна гипертермия, ригидность мышц, расстройство вегетативной нервной системы, быстрые изменения психического статуса и жизненно важных функций.
Если клинически необходимо совместное применение Велаксин с другими лекарственными средствами, действующими на систему серотонинергических или допаминергических трансмиттеров, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при повышении доз.
При подозрении на серотонинергический синдром следует подумать о целесообразности понижения дозы или отмены лечения. в зависимости от тяжести симптомов.
Совместное применение препарата Велаксин с предшественниками серотонина не рекомендуется (например, с триптофан-содержащими пищевыми добавками).
Закрытоугольная глаукома
Во время приема препарата Велаксин может наблюдаться мидриаз, в связи с чем, рекомендуется контроль внутриглазного давления у пациентов, склонных к его повышению или страдающих закрытоугольной глаукомой.
Артериальное давление
У некоторых пациентов во время приема препарата Велаксин отмечено дозозависимое повышение артериального давления. До начала лечения все пациенты должны проходить тщательное обследование по поводу высокого артериального давления, также необходимо соответствующее лечение предшествующей гипертензии до начала лечения препаратом Велаксин. Рекомендуется регулярный контроль артериального давления, особенно в период уточнения или повышения дозировки. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых основное заболевание может сопровождаться повышением артериального давления, например, при нарушенной сердечной функции.
Сердечный ритм
Возможно учащение сердечного ритма, особенно при приеме высоких доз. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых основное заболевание может сопровождаться увеличением частоты сердечного ритма.
Заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы и риск аритмии
Нет достаточного опыта применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда и страдающих декомпенсированной сердечной недостаточностью. Таким пациентам препарат следует назначать с осторожностью.
В пострегистрационном периоде зарегистрированы случаи удлинения интервала QTс, желудочковой тахикардии по типу «пируэт», сердечных аритмий с летальным исходом при приеме венлафаксина, особенно при передозировке, а также у пациентов с факторами, предрасполагающими к удлинению QTс или к желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Необходимо оценить соотношение риска и пользы, прежде чем назначать Велаксин пациентам с высоким риском серьезных сердечный аритмий.
Судороги
Велаксин должен назначаться с осторожностью пациентам с эпилептическими припадками в анамнезе. Лечение препаратом Велаксин должно быть прервано при возникновении эпилептических припадков. Такие пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Следует прекратить лечение у пациентов, у которых развились судорожные припадки
Гипонатриемия
Во время приема препарата Велаксин, особенно в условиях дегидратации или снижения объема крови (в том числе у пожилых пациентов, больных, принимающих диуретики, и пациенты с повышенным риском развития гиповолемии), может наблюдаться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона.
Аномальное кровотечение
Лекарственные средства, ингибирующие обратный захват серотонина могут приводить к снижению функции тромбоцитов. При приеме препаратов типа СИОЗС и ИОЗСН наблюдались кровотечения (от экхимозов, петехий, гематом, носовых кровотечений до желудочно-кишечных и угрожающих жизни кровотечений). Велаксин может повысить риск кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, в том числе желудочно-кишечное кровотечение. Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, следует с осторожностью назначать Велаксин пациентам, предрасположенным к кровотечениям, в том числе пациентам, принимающим антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов.
Риск послеродового кровотечения
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС) могут увеличить риск послеродовых кровотечений.
Холестерин в сыворотке крови
При длительном приеме препарата целесообразно проводить контроль уровня холестерина сыворотки крови, так как ожидается клинически значимое повышение холестерина в сыворотке крови.
Совместное применение с препаратами для снижения массы тела
Не рекомендуется одновременно применять Велаксин и препараты для снижения массы тела (в том числе фентермин), поскольку безопасность и эффективность их одновременного применения не установлены. Велаксин не следует применять как средство для снижения массы тела и не рекомендуется сочетать его с другими препаратами.
Мания/гипомания
У небольшого числа пациентов с аффективными расстройствами, получавших антидепрессанты, в том числе и Велаксин, могут наблюдаться мания/гипомания. Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать Велаксин пациентам с биполярным аффективным расстройством в анамнезе или в семейном анамнезе.
Агрессия
У небольшого числа пациентов, на фоне лечения антидепрессантами, в том числе препаратом Велаксин, может наблюдаться агрессия. Данные симптомы отмечались в начале лечения, при увеличении дозы и прекращении лечения. Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать Велаксин пациентам с агрессией в анамнезе.
Отмена лечения
Хорошо известно, что после отмены антидепрессантов могут возникнуть симптомы отмены, в некоторых случаях эффект может быть длительным и тяжелым. Суицид, суицидальные мысли, агрессия наблюдались у пациентов после изменения режима дозирования венлафаксина, включая и отмену препарата. Таким образом, при уменьшении дозы или отмене лечения пациентов следует тщательно наблюдать.
После прекращения лечения (особенно резкого) часто проявляется синдром отмены.
Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в том числе от длительности лечения и применяемых доз, а также скорости снижения дозы. Головокружение, сенсорные нарушения (в том числе парестезия), нарушения сна (в том числе бессонница и яркие сновидения), возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, нарушение зрения, гипертензия - наиболее частые реакции. В основном эти симптомы слабо или умеренно выраженные, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Как правило, они проявляются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях сообщалось о развитии подобных симптомов у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Обычно такие симптомы проходят сами по себе, как правило, в течение 2-х недель, однако у некоторых пациентов они могут сохраняться более длительное время (2-3 месяца или более). Поэтому при отмене лечения рекомендуется постепенное снижение дозы (в течение нескольких недель или месяцев), в зависимости от реакции пациента. У некоторых пациентов отмена препарата может занять несколько месяцев или более.
Акатизия/психомоторное беспокойство
Применение препарата Велаксин связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным и тревожащим пациента беспокойством с потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это наиболее вероятно в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с подобными симптомами повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект.
Нарушение сексуальной функции
Препараты ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) могут вызвать нарушения сексуальной функции. Сообщалось о длительном нарушении сексуальной функции, симптомы которой не исчезали после отмены ИОЗСН.
Сухость во рту
Сухость во рту отмечается у 10% пациентов, принимающих Велаксин, что может повысить риск развития кариеса. Таким пациентам необходимо сообщить о важности гигиены зубов.
Сахарный диабет
У пациентов, страдающих сахарным диабетом, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или препарата Велаксин может изменить гликемический контроль. Может возникнуть необходимость изменения дозы инсулина и/или оральных антидиабетических препаратов.
Влияние на результаты лабораторных тестов
У пациентов, получавших венлафаксин, наблюдались ложноположительные результаты иммуноанализа мочи на фенциклидин (РСР) и амфетамин. Это связано с недостаточной специфичностью иммунотестов. Ложноположительные результаты анализов возможны спустя несколько дней после отмены венлафаксина. С помощью подтверждающих тестов, таких как газовая хроматография или масс-спектрометрия можно дифференцировать венлафаксин от фенилциклидина и амфетамина.
Содержание натрия
Препарат Велаксин капсулы с пролонгированным высвобождением 75 мг содержат менее 1 ммоль (менее 23 мг) натрия в каждой капсуле, то есть практически, препарат не содержит натрия.
Препарат Велаксин капсулы с пролонгированным высвобождением 150 мг содержит 36 мг натрия в каждой капсуле, что соответствует 1.8% суточного потребления натрия (2 г/сут), рекомендуемого ВОЗ. Необходимо соблюдать осторожность при назначении пациентам, находящимся на бессолевой диете.
Во время беременности или лактации
Отсутствуют адекватные данные о применении венлафаксина у беременных женщин.
Назначение препарата Велаксин во время беременности допускается только в случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск.
Как и в случае с другими ингибиторами обратного захвата серотонина (избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина/ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина), у новорожденных могут наблюдаться симптомы отмены, если Велаксин принимался до самых родов или незадолго до этого. У некоторых новорожденных, подвергшихся действию венлафаксина в конце III триместра, развиваются осложнения, требующие парентерального питания, вспомогательной искусственной вентиляции легких или продолжительного лечения в стационаре. Такие осложнения могут возникнуть непосредственно после родов.
Согласно эпидемиологическим данным, применение избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при беременности, особенно в конце беременности, может повысить риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных.
Нельзя не учитывать этот потенциальный риск при назначении венлафаксина.
Следующие симптомы могут наблюдаться у новорожденных, если мать принимала избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина/ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина в конце беременности: раздражимость, тремор, постоянный плач, а также проблемы с сосанием или сном. Причиной этих симптомов могут быть серотонинергическое действие или симптомы лекарственной экспозиции. В большинстве случаев эти осложнения наблюдаются непосредственно после родов или в течение 24 часов после них.
Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее, чем в 2 раза) послеродового кровотечения после применения СИОЗС и ИОЗНС за месяц до родов.
Венлафаксин и его активный метаболит выделяются в грудное молоко. У детей, находившихся на грудном вскармливании, наблюдались раздражимость, плач и нарушения сна. После отмены грудного вскармливания также наблюдались симптомы, аналогичные симптомам отмены. Нельзя исключать такой риск для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Поэтому решение о продолжении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении лечения препаратом Велаксин, следует принимать с учетом пользы кормления грудью для ребенка и пользы лечения препаратом Велаксин для матери.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Следует учитывать, что любая лекарственная терапия психотропными препаратами может снизить способность вынесения суждений, мышления или выполнения двигательных функций. Об этом следует предупредить пациента перед началом лечения. При возникновении таких эффектов степень и длительность ограничений должны быть установлены врачом.
Меры, которые необходимо принять в случае передозировки
В постмаркетинговом опыте сообщалось о передозировке венлафаксина, преимущественно в сочетании с алкоголем и/или другими лекарственными препаратами, включая случаи с летальным исходом.
Наиболее часто регистрируемые явления при передозировке включают: тахикардию, изменение уровня сознания (от сонливости до комы), мидриаз, судороги и рвоту.
Другие зарегистрированные события включают электрокардиографические изменения (например, удлинение интервала QT, блокаду ветвей пучка, удлинение QRS, желудочковой тахикардии, брадикардии, артериальной гипотензии, гипогликемии, головокружения и смертельных исходов. Тяжелые симптомы отравления могут возникнуть у взрослых после приема примерно 3 граммов венлафаксина.
Опубликованные ретроспективные исследования сообщаеют, что передозировка венлафаксина может быть связана с более повышенным риском летальных исходов по сравнению с риском, наблюдаемым при применении антидепрессантов SSRI, но ниже, чем для трициклических антидепрессантов. Эпидемиологические исследования показали, что пациенты, получавшие венлафаксин, имеют более высокое бремя факторов риска самоубийства, чем пациенты, получавшие SSRI. Степень, в которой неясно, можно ли объяснить повышенный риск летальных исходов токсичностью венлафаксина при передозировке, в отличие от некоторых характеристик пациентов, получавших венлафаксин
Рекомендуемое лечение
Тяжелое отравление может потребовать комплексного неотложного лечения и наблюдения. Поэтому в случае подозрения на передозировку венлафаксином рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Рекомендуются общие поддерживающие и симптоматические меры; необходимо контролировать сердечный ритм и жизненно важные показатели. При наличии риска аспирации не рекомендуется вызывать рвоту. Промывание желудка может быть показано, если оно проводится вскоре после приема внутрь или у пациентов с симптомами. Прием активированного угля также может ограничить всасывание активного вещества. Форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли принесут пользу. Специфических антидотов к венлафаксину не известно.