Механизм действия
Фавипиравир подвергается внутриклеточному метаболизму до формы фавипиравира рибозилтрифосфата (фавипиравира РТФ). Фавипиравира РТФ селективно блокирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, участвующую в репликации вируса. Относительно активности против человеческих ДНК-полимераз α, β и γ ингибирующий эффект в отношении ДНК-полимеразы α у фавипиравира РТФ (1000 мкмоль/л) отсутствует. ДНК-полимеразу β фавипиравира РТФ ингибирует на 9,1‒13,5 %, ДНК-полимеразу γ ‒ на 11,7‒41,2 %. Ингибирующая концентрация (IC50) фавипиравира РТФ для человеческой РНК-полимеразы II составляла 905 мкмоль/л.
Фармакодинамические эффекты
Специфическая активность in vitro
Противовирусная активность фавипиравира в отношении вируса SARS-CoV-2 (семейство Coronaviridae) была исследована in vitro в культуре клеток Vero E6. По результатам, половинная максимальная эффективная концентрация (ЕС50) для фавипиравира составила 61,88 мкМ, цитотоксическая концентрация (СС50) ‒ >400 мкМ, индекс селективности (SI) ‒ >6,46 соответственно.
В отношении коронавируса SARS-CoV-2 (BetaCoV/Hong Kong/VM20001061/2020), выделенного из мазков из носо- и ротоглотки у пациентов с заболеванием COVID-19 из Гонконга, также проводили исследование in vitro в культуре клеток Vero E6: было установлено, что фавипиравир ингибирует репликацию вируса в концентрациях выше 100 мкг/мл.
Фавипиравир проявляет противовирусную активность в отношении лабораторных штаммов вирусов гриппа типа А и B с EC50 от 0,014 до 0,55 мкг/мл.
В отношении сезонных штаммов вирусов гриппа типа A и B, включая штаммы, устойчивые к адамантанам (амантадин, римантадин), осельтамивиру или занамивиру, EC50 составляла 0,03‒0,94 и 0,09‒0,83 мкг/мл соответственно.
В отношении вирусов гриппа типа A (включая штаммы, устойчивые к адамантанам, осельтамивиру или занамивиру), таких как свиной грипп типа А и птичий грипп типа А, включая высокопатогенные штаммы (в том числе H5N1 и H7N9), EC50 составляла 0,06‒3,53 мкг/мл.
В отношении штаммов вирусов гриппа типа A и B, устойчивых к адамантанам, осельтамивиру или занамивиру, EC50 составляла 0,09‒0,47 мкг/мл, перекрестной устойчивости не наблюдалось.
Специфическая активность in vivo
На модели развития инфекции у мышей, зараженных вирусом гриппа A (H7N9), или A (H1N1) pdm09 (пандемический 2009 г.), или A (H3N2), снижение вирусной нагрузки в тканях легких наблюдалось после 5-дневного перорального приема фавипиравира в дозе ≤60 мг/кг/сут.
На модели развития инфекции у мышей, зараженных вирусом гриппа A (H3N2) или A (H5N1), терапевтический эффект наблюдался после 5-дневного перорального приема фавипиравира в дозе 30 мг/кг/сут.
На модели развития инфекции у мышей c тяжелым комбинированным иммунодефицитом, зараженных вирусом гриппа A (H3N2), терапевтический эффект наблюдался после 14-дневного перорального приема фавипиравира в дозе 30 мг/кг/сут.
Резистентность
Не наблюдалось изменений чувствительности вируса гриппа типа А к фавипиравиру после 30 пассажей вируса в присутствии фавипиравира, устойчивых штаммов вирусов выделено не было. В клинических исследованиях, включая глобальное исследование фазы III, информации о случаях появления устойчивых к фавипиравиру штаммов вируса гриппа не поступало.
Клиническая эффективность и безопасность
Эффективность при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Исследование эффективности и безопасности препарата КОРОНАВИР у пациентов с коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2/COVID-19)
В многоцентровом открытом рандомизированном исследовании эффективности и безопасности препарата КОРОНАВИР по сравнению cо стандартной терапией в параллельных группах у пациентов с коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2/COVID-19) легкого и среднетяжелого течения приняли участие 168 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. 112 пациентов вошли в основную группу терапии фавипиравиром, 56 – в группу стандартной терапии. Пациенты были стратифицированы по возрасту, тяжести заболевания, выраженности изменений на КТ легких. Легкое течение заболевания было у 25,0 % пациентов в группе фавипиравира и у 26,8 % в группе стандартной терапии, среднетяжелое – у 75,0 и 73,2 % соответственно. По данным КТ, характерная для коронавирусной пневмонии картина наблюдалась у большего числа пациентов в исследовании – у 75 % в группе фавипиравира и у 76,8 % в группе стандартной терапии.
В группе фавипиравира все пациенты получали исследуемый препарат перорально, в первый день в суточной дозе 1800 мг (9 таблеток по 200 мг) с интервалом 12 часов (т.е. 2 раза в сутки), далее, в дни 2‒10, ‒ в суточной дозе 800 мг (4 таблетки по 200 мг) с интервалом 12 часов (т.е. 2 раза в сутки); прием исследуемого препарата производился не менее чем через 30 минут после еды. В группе стандартной терапии пациенты получали умифеновир в комбинации с рекомбинантным интерфероном альфа-2b или гидроксихлорохин в соответствии со стандартами центров и рекомендациями Минздрава Российской Федерации.
Эффективность фавипиравира оценивалась на основании данных по комбинированной первичной конечной точке, которая включала определение времени до улучшения клинического статуса (уменьшение оценки по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ минимум на 1 категорию) и времени до достижения элиминации вируса (отсутствие SARS-CoV-2 по результатам 2 последовательных ПЦР-мазков с интервалом не менее 24 часов).
Медиана времени до клинического улучшения по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ составила 6,0 (4,00; 9,25) дней в группе фавипиравира и 10,0 (5,0; 21,0) дней в группе стандартной терапии соответственно. Таким образом, разница по медианам составила 4 дня. На рисунке 1 представлены кривые Каплана‒Майера, демонстрирующие различия по скорости наступления клинического улучшения.
Рисунок 1. Кривые Каплана‒Майера для показателя «Время до клинического улучшения по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ» (n=168).
Группа 1 – группа фавипиравира; Группа 2 – группа стандартной терапии.
Дополнительно для параметра «Время до клинического улучшения» был проведен подгрупповой анализ в 3 когортах пациентов (когорты по тяжести течения – легкое/среднетяжелое; когорты амбулаторная и госпитальная; когорты по времени начала терапии – в первые 1‒3 дня и в дни 4‒6 после появления первых симптомов заболевания).
Клиническое улучшение наступало быстрее в группе фавипиравира, чем в группе стандартной терапии, у пациентов из амбулаторной когорты по сравнению со стационарной, а также при среднетяжелом течении (т.е. при наличии картины вирусной пневмонии) по сравнению с легким течением. Большие различия между группами по времени наступления клинического улучшения наблюдались в когорте пациентов, в которой терапия начиналась в пределах 4‒6 дней после появления первых симптомов заболевания, по сравнению с когортой, в которой терапия начиналась в первые 1‒3 дня.
Средние значения времени до элиминации вируса составили 4,40 (±3,36) дня в группе фавипиравира и 5,15 (±3,48) дня в группе стандартной терапии; медианы при этом составили по 3 дня в обеих группах: 3,0 (3,0; 3,5) в группе фавипиравира и 3,0 (3,0; 7,0) в группе стандартной терапии. При проведении когортного анализа в подгруппах пациентов по тяжести течения заболевания (легкое и среднетяжелое течение) были выявлены статистически достоверные различия при анализе в когорте среднетяжелых пациентов (Z лог-ранговый критерий составил 2,0226, р=0,043). Медианы (МКД) составили 3,0 (3,0; 3,0) дня против 3,0 (3,0; 7,0) дней, а средние значения отличались чуть более, чем на 1 день, – 4,1 (2,9) и 5,4 (3,6) в группах фавипиравира и стандартной терапии соответственно.
В когорте стационарного наблюдения медиана времени до элиминации вируса составила 5 дней в группе сравнения по сравнению с 3 днями в группе фавипиравира. Таким образом, разница составила 2 дня, что было статистически значимо (Z лог-ранговый критерий составил 2,18767, р=0,029). В когорте амбулаторных пациентов статистически значимых различий выявлено не было, и медианы времени до элиминации вируса составили в обеих группах по 3 дня.
Таблица 5. Сводные данные по первичным конечным точкам оценки эффективности и результаты подгруппового анализа по ним (медианы, межквартильный диапазон) (n=168)
Показатель — Группа КОРОНАВИРА (n=112) — Группа стандартной терапии (n=56) — Значение р
Время до улучшения клинического статуса по шкале ВОЗ (дни)
Вся популяция — 6,0 (4,00; 9,25) — 10,0 (5,0; 21,0) — 0,008*
Амбулаторная когорта — 6,0 (4,0; 12,0) — 14 (5,0; 28,00) — 0,024*
Госпитальная когорта — 7,0 (5,0; 9,0) — 8,5 (6,0; 10,0) — 0,242
Время до элиминации вируса SARS-CoV-2 (дни)
Вся популяция — 3,0 (3,0; 3,5) — 3,0 (3,0; 7,0) — 0,523
Амбулаторная когорта — 3,0 (3,0; 5,0) — 3,0 (3,0; 7,0) — 0,450
Госпитальная когорта — 3,0 (3,0; 3,0) — 5,0 (4,5; 5,0) — 0,029*
* Различие статистически значимо. Жирным шрифтом выделены медианы и межквартильный диапазон показателей, для которых различия достигли статистической значимости.
При анализе в подгруппах по времени начала терапии от появления первых симптомов (начало в первые 1‒3 дня, начало в течение 4‒6 дней с момента появления первых симптомов заболевания/положительного ПЦР-мазка из верхних дыхательных путей) были выявлены статистически достоверные различия при анализе в когорте пациентов с временем до начала терапии 4‒6 дней по сравнению с когортой, в которой время до начала терапии составляло 1‒3 дня, хотя сами значения медиан сохранялись равными 3 (Z лог-ранговый критерий составил 2,79756, р=0,005).
При анализе вторичных конечных точек, связанных с клиническим статусом пациентов, в группе фавипиравира клиническое улучшение по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ на 7-й день наблюдалось у 52,7 % (59 из 112) по сравнению с 35,7 % (20 из 56) пациентов (р=0,020) в группе стандартной терапии соответственно, что указывает на то, что более половины пациентов при применении фавипиравира чувствовали себя лучше к концу недели применения препарата. Различия между группами согласно статистическому анализу являлись достоверными, в группе фавипиравира клиническое улучшение наступало примерно в 1,5 раза чаще в день 7 наблюдения по сравнению с группой стандартной терапии. Еще одним немаловажным показателем является доля пациентов, достигших улучшения клинического статуса (уменьшение оценки по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ минимум на 1 категорию), в день 14 от начала терапии. Этот показатель был включен только в поисковые конечные точки, однако является крайне важным параметром в отслеживании среднесрочной динамики клинической картины. В день 14 в группе фавипиравира клиническое улучшение наблюдалось у 83,0 % (93 из 112) пациентов против 66,1 % (37 из 56) пациентов в группе стандартной терапии (р=0,005), выявленные различия носили статистически значимый характер.
При анализе динамики элиминации вируса по дням (3, 5, 7, 10, 14, 21 и 28-й дни исследования) было показано, что наиболее явные различия в отношении доли пациентов, у которых наступила элиминация вируса, наблюдаются на 3-й и 5-й дни исследования. В день 3 элиминация вируса была достигнута у 71,4 % (80 из 112) пациентов в группе фавипиравира и 57,1 % (32 из 56) пациентов в группе сравнения, в день 5 – у 81,2 % (91 из 112) пациентов в группе фавипиравира и 67,9 % (38 из 56) в группе стандартной терапии, а начиная с дня 7 разница уже нивелировалась.
В качестве одной из вторичных конечных точек, связанных с разрешением симптомов, было выбрано время до нормализации температуры (медиана в днях). Среднее время до нормализации температуры тела (температура тела <37 °C в течение как минимум 48 часов подряд без применения жаропонижающих препаратов) в группе фавипиравира было на 1 день меньше (3,5 против 4,6 дня), чем в группе стандартной терапии, однако разница не была статистически значимой. При анализе частоты сохранения температуры на 5-й и 14-й дни были выявлены следующие различия между группами: на 5-й день температура сохранялась у 13,39 % (15 из 112) пациентов в группе фавипиравира и у 23,21 % (13 из 56) в группе стандартной терапии (р=0,126), а на 14-й день температура сохранялась только у 3 (5,4 %) пациентов из группы стандартной терапии, в то время как в группе фавипиравира случаев повышения температуры не было, данная разница была статистически значимой (р=0,035).
Дети
Клинические данные об эффективности и безопасности применения фавипиравира у детей в возрасте от 0 до 18 лет отсутствуют. Применение препарата у детей до 18 лет противопоказано.