Нежелательные эффекты можно минимизировать при назначении наименьшей эффективной дозы, необходимой для контроля симптомов, в течение наименьшего периода времени.
В случае недостаточного терапевтического эффекта не следует превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу и/или назначать дополнительно НПВС, т.к. это может привести к повышению токсичности при отсутствии доказанного терапевтического преимущества. Следует избегать одновременного применения мелоксикама с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Мелоксикам не следует применять для купирования острого болевого синдрома.
При отсутствии улучшения после нескольких дней терапии, рекомендуется повторно провести оценку клинической пользы терапии.
До начала терапии мелоксикамом необходимо удостовериться, что пациенты с эзофагитом, гастритом, и/или пептической язвой в анамнезе полностью излечены. Необходимо регулярное наблюдение за указанными пациентами, получающими мелоксикам, с целью своевременного обнаружения рецидива заболевания.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Как и при применении других НПВС, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы, перфорации выше при увеличении дозы НПВС у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста. У таких пациентов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы.
Следует рассмотреть необходимость назначения комбинированной терапии с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы) для таких пациентов, а также для пациентов, которые нуждаются в совместном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих риск поражения желудочно-кишечного тракта.
Пациентам с гастроинтестинальной токсичностью в анамнезе, в частности пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечном кровотечении), особенно на начальных этапах лечения.
Пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, например, гепарин, назначаемый как для радикального лечения, так и в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, другие нестероидные противовоспалительные средства, или ацетилсалициловую кислоту в разовой дозе ≥500 мг или в общей суточной дозе ≥3 г, одновременный прием мелоксикама не рекомендуется.
При развитии желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться.
Влияние на сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы
Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВС сообщалось о задержке жидкости и отеках.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательной оценки их состояния. Подобная оценка необходима до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящих).
Кожные реакции
При применении мелоксикама были получены сообщения о развитии жизнеугрожающих кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). Пациентов следует информировать о признаках и симптомах кожных реакций и тщательно наблюдать. Наиболее высокий риск развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза наблюдался в течение первых недель лечения. Применение мелоксикама должно быть прекращено при первых симптомах или признаках синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующая кожная сыпь, часто с пузырями, или поражение слизистых оболочек). Наилучший результат лечения синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза наблюдался при ранней диагностике и немедленном прекращении применения подозреваемого лекарственного средства.
Ранняя отмена препарата связана с лучшим прогнозом. Если синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз развился на фоне приема мелоксикама, применение данного лекарственного средства не следует возобновлять.
Фиксированная лекарственная сыпь
Сообщалось о случаях фиксированной лекарственной сыпи (ФЛС) при применении мелоксикама. Мелоксикам не следует повторно назначать пациентам с ФЛС, связанной с мелоксикамом в анамнезе. Возможна перекрестная реактивность с другими оксикамами.
Показатели функции печени и почек
Как и при применении большинства НПВС, сообщалось о единичных случаях повышения уровня сывороточных трансаминаз, увеличения билирубина в сыворотке или других показателей функции печени, а также повышения уровня креатинина, мочевины в крови и других лабораторных отклонений от нормы. В большинстве случаев нарушения носили временный характер и были невыраженными. Развитие выраженного отклонения показателей от нормы или их персистенция требует прекращения введения мелоксикама и проведения соответствующего обследования.
Функциональная почечная недостаточность
НПВС за счет ингибирования сосудорасширяющего действия простагландинов почек может вызвать появление функциональной почечной недостаточности в результате снижения клубочковой фильтрации. Данная реакция является дозозависимой. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг функции почек, включая объем диуреза, в начале лечения или после увеличения дозы у пациентов со следующими факторами риска:
• пожилой возраст;
• сопутствующая терапия ингибиторами АКФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками;
• гиповолемия (независимо от причины);
• застойная сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• волчаночная нефропатия;
• тяжелое нарушение функции печени (сывороточный альбумин < 25 г/л или оценка по Чайлд-Пью ≥ 10).
В редких случаях НПВС могут быть причиной интерстициального нефрита, гломерулонефрита, медуллярного некроза почки или нефротического синдрома.
Доза мелоксикама у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, не должна превышать 7.5 мг. Не требуется снижение дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (например, у пациентов с клиренсом креатинина более 25 мл/мин).
Натрий, калий и удержание воды
Применение НПВС может приводить к задержке натрия, калия и воды, оказывать влияние на натрийуретическое действие мочегонных средств. Кроме того, возможно снижение антигипертензивного эффекта гипотензивных лекарственных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно появление или усиление отеков, симптомов сердечной недостаточности или гипертензии. Для данных пациентов рекомендовано клиническое наблюдение.
Гиперкалиемия
Риск развития гиперкалиемии повышен у пациентов с сахарным диабетом или при сопутствующей терапии лекарственными средствами, повышающими уровень калия в крови. В таких случаях необходимо проводить регулярный мониторинг уровня калия в крови.
Совместное применение с пеметрекседом
Пациентам с легким или средним нарушением функции почек, которым вводится пеметрексед, следует приостановить прием мелоксикама минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и минимум на 2 дня после введения пеметрекседа.
Другие меры предосторожности
Нежелательные реакции часто хуже переносятся пожилыми, ослабленными и истощенными пациентами. Следовательно, такие пациенты требуют тщательного наблюдения. Как и при применении других НПВС, особую осторожность необходимо соблюдать при назначении лекарственного средства пожилым пациентам, у которых часто встречаются нарушения функции почек, печени и сердца. У пожилых пациентов также повышена частота развития нежелательных реакций при применении НПВС, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации ЖКТ, которые могут привести к летальному исходу.
Мелоксикам, как и другие НПВС, может маскировать симптомы инфекционного заболевания.
Применение мелоксикама может снизить фертильность у женщин и, соответственно, не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. При нарушении способности к зачатию у женщин при проведении обследования по поводу бесплодия необходимо рассмотреть вопрос об отмене мелоксикама.
Лекарственное средство содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, дефицита лактазы или синдрома мальабсорбции глюкозы-галактозы не должны принимать данное лекарственное средство.
Специальные предупреждения
Беременность
Подавление синтеза простагландинов может оказывать нежелательное воздействие на беременность и развитие плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышение риска самопроизвольных абортов, пороков сердца и гастрошизиса у плода после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранней стадии беременности. Абсолютный риск развития пороков сердечно-сосудистой системы увеличивался с менее 1 % до приблизительно 1.5 %. Считается, что такой риск повышается с увеличением дозы и продолжительности терапии.
В исследованиях на животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пред- и постимплантационных потерь и фето-эмбриональной летальности. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, было зарегистрировано повышение количества случаев различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.
Применение мелоксикама во время первого и второго триместра беременности не рекомендуется, за исключением случаев крайней необходимости. При применении мелоксикама женщиной, планирующей беременность, или во время первого и второго триместра беременности, доза препарата и продолжительность лечения должны быть минимальными.
В третьем триместре беременности применение любых ингибиторов синтеза простагландинов может привести к следующим нарушениям:
У плода:
• токсическое воздействие на сердечно-легочную систему (преждевременное закрытие артериального протока и развитие легочной гипертензии);
• дисфункция почек с дальнейшим развитием почечной недостаточности с олигогидроамниозом.
У матери и новорожденного при применении в конце беременности:
• возможно увеличение продолжительности кровотечения, причем антиагрегационный эффект может развиваться даже при низкой дозе;
• снижение сократительной способности матки, и, как следствие, увеличение продолжительности родов.
Применение мелоксикама с 20-й недели и в более поздние сроки беременности вызывает развитие нарушений функции почек у плода, что может привести к уменьшению количества околоплодных вод (олигогидрамниону). Данные неблагоприятные исходы могут наблюдаться вскоре после начала применения препарата и обычно являются обратимыми после прекращения терапии.
Дородовый мониторинг олигогидрамниона и сужение артериального протока у плода следует рассмотреть в случае воздействия мелоксикама в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Беременным следует прекратить применение мелоксикама, если обнаружен олигогидрамнион или сужение артериального протока у плода.
Мелоксикам противопоказан в третьем триместре беременности.
Лактация
Несмотря на отсутствие данных по опыту применения мелоксикама у человека, известно, что НПВС проникают в грудное молоко. Мелоксикам обнаруживался в молоке кормящих животных. Следовательно, эти лекарственные средства не рекомендуются в период грудного вскармливания.
Фертильность
Применение мелоксикама, как и других лекарственных средств, блокирующих циклооксигеназу или синтез простагландинов, может снизить фертильность у женщин, соответственно, не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. При нарушении способности к зачатию у женщин или проведении обследования по поводу бесплодия необходимо рассмотреть возможность отмены мелоксикама.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Специальных исследований о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводилось. Однако исходя из фармакодинамического профиля и сообщавшихся нежелательных реакций, мелоксикам не влияет или незначительно влияет на указанную деятельность. Тем не менее, пациентам, у которых наблюдались нарушения функции зрения, включая нечеткость зрения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и работать с механизмами.
