Метотрексат таблетки 2.5 мг

Одна таблетка содержит активное вещество - метотрексат, 2,5 мг или 5 мг, вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон, кальция стеарат, крахмал картофельный, опадрай желтый (для таблетки дозировкой 2.5 мг), опадрай оранжевый (для таблетки дозировкой 5 мг), состав опадрая для таблетки дозировкой 2.5 мг: спирт поливиниловый, частично гидролизованный, макрогол/полиэтиленгликоль, хинолиновый желтый алюминиевый лак (Е 104), тальк, титана диоксид (Е 171), железа (III) оксид желтый (Е 172), солнечный закат желтый алюминиевый лак (Е 110), состав опадрая для таблетки дозировкой 5 мг: поливиниловый спирт, частично гидролизованный, макрогол/полиэтиленгликоль, тальк, титана диоксид (Е 171), железа (III) оксид желтый (Е 172), солнечный закат желтый алюминиевый лак (Е 110), индигокармин алюминиевый лак (Е 132). Описание внешнего вида, запаха, вкуса Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Таблетки с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета (для дозировки 2.5 мг). Таблетки с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой оранжевого цвета (для дозировки 5.0 мг).

Метотрексат, 2.5 мг и 5 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, применяется у взрослых для лечения ревматологических и дерматологических заболеваний: - активный ревматоидный артрит у взрослых пациентов; • полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным идиопатическим артритом в активной форме при недостаточной эффективности терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП); • тяжелый, резистентный, инвалидизирующий псориаз, для контроля которого недостаточно других терапевтических методов воздействия, таких как фототерапия, PUVA-терапия и ретиноиды; - тяжелые формы псориатического артрита у взрослых.

Механизм действия Метотрексат является антиметаболитом группы структурных аналогов фолиевой кислоты. Его эффект обусловлен конкурентным ингибированием фермента дигидрофолатредуктазы, который участвует в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Таким образом, метотрексат активно нарушает синтез и репарацию ДНК, а также клеточный митоз. Клиническая эффективность и безопасность В настоящее время неясно, обусловлен ли эффект метотрексата при псориазе, псориатическом артрите и хроническом полиартрите его противовоспалительным или иммуносупрессивным действием, а также то, в какой степени индуцированное метотрексатом повышение внеклеточной концентрации аденозина в очаге воспаления способствует реализации этих эффектов. К действию метотрексата в основном чувствительны ткани с высокой пролиферацией клеток: опухолевая ткань, костный мозг, фетальные клетки, эпителий кожи, слизистые оболочки. Высокая пролиферативная активность клеток в большей степени характерна для злокачественных новообразований, поэтому метотрексат может длительно применяться при терапии злокачественных опухолей, не вызывая необратимого повреждения нормальной ткани. При псориазе пролиферация клеток эпителия значительно увеличивается. Данное различие в скорости пролиферации клеток позволяет применять метотрексат при тяжелом генерализованном резистентном к терапии псориазе и псориатическом артрите.

Режим дозирования Ревматологические заболевания и заболевания кожи Важное предупреждение о дозировании метотрексата Метотрексат для лечения ревматических заболеваний или заболеваний кожи можно принимать только один раз в неделю. Неправильное дозирование метотрексата может привести к серьезным нежелательным реакциям, включая летальный исход. Пожалуйста, внимательно прочитайте этот раздел общей характеристики лекарственного препарата. Метотрексат должен назначаться только врачами, имеющими опыт работы с препаратом и знающими особенности его действия. Врач, назначающий лечение, должен убедиться, что пациенты или лица, осуществляющие уход за ними, понимают, что метотрексат следует принимать только один раз в неделю. Метотрексат принимают только один раз в неделю. Врач должен указать в рецепте день приема. Таблетки принимают внутрь независимо от приема пищи, если назначенная доза метотрексата ≤ 15 мг, в дозе ≥ 15 – не менее, чем за 1 час до или через 2 часа после еды. Сообщалось о задержке всасывания при применении более высоких доз при одновременном приеме пищи, особенно молочных продуктов. Дозу и длительность препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от клинической картины и переносимости метотрексата. Ревматоидный артрит Рекомендуемая начальная доза составляет 7,5 мг перорально один раз в неделю. Доза может быть постепенно увеличена на 2,5 мг в неделю, в зависимости от активности заболевания и индивидуальной переносимости пациентом. Дозы, превышающие 20 мг в неделю, могут быть связаны со значительным увеличением токсичности, особенно с супрессией костного мозга. При неэффективности пероральных форм (например, вследствие недостаточной абсорбции у пациентов) или у пациентов с плохой переносимостью целесообразным является переход на парентеральную форму (путем внутримышечного или подкожного введения). Рекомендуется дополнительный прием 5 мг фолиевой кислоты 2 раза в неделю, исключая день приема метотрексата. Ответ на терапию можно ожидать через 4-8 недель. После достижения желаемого терапевтического эффекта, поддерживающая доза метотрексата должна быть снижена до минимально возможной. После прекращения лечения симптомы могут возобновиться. Лечение хронического ревматоидного артрита метотрексатом требует длительной терапии. Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит Рекомендуемая начальная доза составляет 7,5 мг метотрексата перорально один раз в неделю. При необходимости доза должна быть увеличена, но не должна превышать максимальную еженедельную дозу метотрексата 30 мг. Ответ на терапию можно ожидать через 2-6 недель. После достижения желаемого терапевтического эффекта поддерживающая доза метотрексата должна быть снижена до минимально возможной. Метод и путь введения Метотрексат следует принимать внутрь. Частота применения с указанием времени приема Метотрексат для лечения ревматических заболеваний или заболеваний кожи нужно принимать только один раз в неделю в один и тот же день. Таблетки принимают внутрь независимо от приема пищи, если назначенная доза метотрексата ≤ 15 мг, в дозе ≥ 15 – не менее, чем за 1 час до или через 2 часа после еды. Сообщалось о задержке всасывания при применении более высоких доз при одновременном приеме пищи, особенно молочных продуктов. Дозу и длительность препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от клинической картины и переносимости метотрексата. Длительность лечения Общая продолжительность терапии определяется врачом. Лечение ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического артрита, тяжелого вульгарного псориаза и псориатического артрита метотрексатом требует длительной терапии. Применение фолиевой кислоты или ее аналогов можно рассмотреть в соответствии с текущими терапевтическими рекомендациями. Меры, необходимые при пропуске одной или нескольких доз лекарственного препарата В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата, чтобы восполнить пропущенную. При наличии вопросов по применению препарата следует обратиться к медицинскому работнику.

• повышенная чувствительность к метотрексату или любому другому компоненту препарата; • тяжелые, острые или хронические инфекционные заболевания, такие как туберкулез и ВИЧ; • стоматит и язвы желудочно-кишечного тракта; • заболевания печени, вызванные хроническим злоупотреблением алкоголем или другие хронические заболевания печени; • печеночная недостаточность; • тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 50 мл/мин); • дисфункция системы кроветворения (например, после предшествующей лучевой терапии или химиотерапии), такая как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или значительная анемия; • иммунодефицит; • злоупотребление алкоголем; • заболевания крови в анамнезе; • беременность и кормление грудью; • сопутствующая вакцинация живыми вакцинами; • наследственная непереносимость галактозы, дефицитом фермента Lapp (ЛАПП)-лактазы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы; • детский возраст до 18 лет (в связи с наличием красителей хинолиновый желтый (Е 104), солнечный закат желтый (Е 110), индигокармин (Е 132)).

Очень часто • тромбоцитопения, лейкопения; • головная боль, головокружение; • кашель; • потеря аппетита, диарея (особенно в течение первых 24-48 ч после приема метотрексата), боль в животе, тошнота, рвота, воспаление и изъязвление слизистой оболочки рта и горла (особенно в течение первых 24-48 ч после приема метотрексата); • повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин); • выпадение волос (алопеция); • снижение клиренса креатинина; • утомляемость, недомогание. Часто • опоясывающий герпес; • анемия, панцитопения, депрессия костного мозга, агранулоцитоз; • сонливость, парестезии; • конъюнктивит; • легочные осложнения вследствие интерстициального альвеолита / пневмонита и связанные с ними летальные исходы (независимо от дозы и продолжительности лечения метотрексатом); • сыпь, эритема, зуд, фотосенсибилизация, изъязвление кожи. Нечасто • злокачественная лимфома; • оппортунистические инфекции (которые могут привести к летальному исходу); • аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, иммуносупрессия; • сахарный диабет; • депрессия; • гемипарез, спутанность сознания; • васкулит, аллергический васкулит; • фиброз легких, плевральный выпот; • желудочно-кишечные язвы и кровотечения, панкреатит; • гепатотоксичность, стеатоз печени, хронический фиброз и цирроз печени, снижение сывороточного альбумина; • тяжелые токсические реакции: герпетические высыпания кожи, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); крапивница, усиление пигментации кожи, узелки, болезненные эрозии псориатических бляшек, нарушение заживления ран; • артралгия, миалгия, остеопороз; • нефропатия, почечная недостаточность, цистит с изъязвлением (возможно с гематурией), нарушения опорожнения мочевого пузыря, дизурия, олигурия, анурия; • пороки развития плода; • изъязвление и воспаление стенок влагалища; • пирексия. Редко • сепсис (в том числе со смертельным исходом); • мегалобластная анемия; • перепады настроения, временные когнитивные нарушения; • парезы, речевые нарушения, включая дизартрию и афазию, лейкоэнцефалопатия; • нарушения зрения (иногда тяжелые), тяжелый тромбоз вен сетчатки; • перикардит, перикардиальный выпот, тампонада перикарда; • артериальная гипотензия, тромбоэмболические осложнения (в том числе артериальный и церебральный тромбоз, тромбофлебит, тромбоз глубоких вен); • фарингит, дыхательная недостаточность, легочная эмболия; • энтерит, мелена, гингивит; • острый гепатит; • повышенные пигментные изменения ногтей, онихолиз, угри, петехии, синяки, мультиформная эритема, кожные эритематозные высыпания; • стрессовый перелом; • гиперурикемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, азотемия; • выкидыш; • преходящая олигоспермия, преходящие нарушения менструального цикла. Очень редко • вирус простого герпеса, криптококкоз, гистоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция (в том числе пневмония), диссеминированный простой герпес, нокардиоз, пневмоциститная пневмония; • апластическая анемия; эозинофилия, нейтропения, лимфаденопатия (частично обратимая), лимфопролиферативные нарушения; • гипогаммаглобулинемия; • мышечная слабость и боль в конечностях, дисгевзия (металлический вкус), острый асептический менингит, менингизм (паралич, рвота), синдром черепно-мозговых нервов, парестезия/гипестезия; • периорбитальный отек, блефарит, эпифора, светобоязнь, преходящая слепота, потеря зрения; • хроническое интерстициальное заболевание легких, реакции, подобные бронхиальной астме, такие как кашель, одышка и патологические изменения функциональных проб легких; • кровавая рвота; • острый некроз печени, острый коллапс печени, печеночная недостаточность; • острая паронихия, фурункулез, телеангиэктазия; • гематурия, протеинурия; • гибель плода; • нарушение оогенеза/сперматогенеза, бесплодие, нарушения цикла, потеря либидо, импотенция, выделения из влагалища, гинекомастия. Неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных) • пневмония, реактивация инфекции гепатита В, ухудшение течения инфекции гепатита С; • рак кожи; • судороги, нейротоксичность, арахноидит, параплегия, ступор, атаксия, деменция, повышение давления спинномозговой жидкости; • ретинопатия; • боль в груди, гипоксия, легочное альвеолярное кровотечение; • неинфекционный перитонит, токсический мегаколон, перфорация кишечника, глоссит; • лекарственная реакция с эозинофилией и системными реакциями (DRESS-синдром), отшелушивание кожи / эксфолиативный дерматит; • остеонекроз, например челюсти (вторичный по отношению к лимфопролиферативным нарушениям); • мочеполовая дисфункция; • боль в груди, озноб, отек. При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан http://www.ndda.kz

Симптомы передозировки: исходя из постмаркетинговых данных передозировка метотрексатом возникает, в частности, после перорального, а также после внутривенного или внутримышечного применения. Сообщалось о случаях передозировки, иногда со смертельным исходом, при пероральной передозировке недельной дозы препарата, ошибочно принимаемой как ежедневная суточная доза. В этих случаях обычно отмечаются симптомы, связанные с угнетением системы кроветворения и со стороны пищеварительной системы (лейкоцитопения, тромбоцитопения, анемия, панцитопения, нейтропения, миелосупрессия, мукозит, стоматит, язвы в полости рта, тошнота, рвота, изъязвления и кровотечения в желудочно-кишечном тракте). В некоторых случаях симптомов передозировки не было. Существуют сообщения о смертельных случаях передозировки в результате сепсиса, септического шока, почечной недостаточности и апластической анемии. Лечение: для профилактики и лечения токсических нежелательных реакций метотрексата рекомендуется использовать специфический антидот –кальция фолинат. Если лейкоциты уменьшаются на фоне приема низких доз метотрексата: кальция фолинат (6-12 мг) должен быть введен внутривенно или внутримышечно с последующими несколькими введениями (не менее 4 раз) в той же дозе с интервалом 3–6 часов. По мере увеличения времени между приемом метотрексата и применением кальция фолината эффективность кальция фолината снижается. Для определения оптимальной дозы и продолжительности применения кальция фолината необходимо наблюдение за уровнем метотрексата в сыворотке крови. В случае тяжелой передозировки могут потребоваться гидратация и ощелачивание мочи во избежание осаждения метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах. Если интоксикация вызвана значительной задержкой выведения (уровень метотрексата в сыворотке крови!), например, вызванной острой почечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность проведения гемодиализа и/или гемоперфузии. Ни стандартный гемодиализ, ни перитонеальный диализ не продемонстрировали эффекта в улучшении элиминации метотрексата. Эффективный клиренс метотрексата может быть достигнут путем гемодиализа с использованием высокой скорости потока диализата. У пациентов с ревматоидным артритом, полиартритных формах ювенильного идиопатического артрита, псориатического артрита или вульгарного псориаза может потребоваться назначение фолиевой кислоты или фолиниевой кислоты для снижения токсичности метотрексата (желудочно-кишечные симптомы, воспаление слизистой оболочки полости рта, выпадение волос и повышение активности ферментов печени). Перед использованием препаратов фолиевой кислоты рекомендуется оценить концентрацию витамина B12, поскольку введение фолиевой кислоты может маскировать дефицит витамина B12, особенно у взрослых пациентов в возрасте старше 50 лет.

В рецепте врач должен указать день недели приема. Пациентов следует проинструктировать о важности соблюдения режима приема один раз в неделю. Врач, назначающий лечение, должен убедиться, что пациенты или лица, осуществляющие уход за ними, понимают, что метотрексат следует принимать только один раз в неделю. Особые указания Лечение псориаза и ревматоидного артрита метотрексатом требует специальных знаний в этой терапевтической области и связанных с этим рисках и мерах предосторожности. Токсичность. Сообщалось о летальных исходах при терапии метотрексатом, особенно у пациентов пожилого возраста, после случайного ежедневного приема недельной дозы. Пациентов следует проинформировать о том, что важно соблюдать схему дозирования один раз в неделю и что ошибочный ежедневный прием рекомендованной еженедельной дозы может привести к летальному исходу. Из-за возможности развития серьезных (и потенциальных летальных) токсических реакций метотрексат, особенно в средних и высоких дозах, следует применять только у пациентов с тяжелой персистирующей и ведущей к инвалидизации формой псориаза, не поддающейся лечению другими методами. Во время лечения метотрексатом необходимо тщательное наблюдение за пациентами для выявления симптомов интоксикации из-за возможности развития серьезных токсических реакций (которые могут привести к летальному исходу). Пациенты должны быть проинформированы о возможных преимуществах и рисках (включая ранние признаки и симптомы токсичности) терапии метотрексатом. Кроме того, они должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении симптомов интоксикации и о последующем мониторинге симптомов интоксикации (включая лабораторные исследования). Отмена метотрексата не всегда приводит к полному разрешению возникших нежелательных реакций. При лечении необходим регулярный мониторинг уровня метотрексата в сыворотке крови. Метотрексат медленно высвобождается из скоплений патологических жидкостей в полостях тела (так называемое «третье пространство»), такие как асцит или плевральный выпот, что приводит к увеличению периода полувыведения из плазмы и неожиданной токсичности. Плевральные выпоты и асцит следует дренировать до начала лечения метотрексатом. Кровеносная и лимфатическая системы. Метотрексат может подавлять гемопоэз, вызывая анемию, апластическую анемию, панцитопению, лейкопению, нейтропению и/или тромбоцитопению. Первыми признаками этих жизнеугрожающих осложнений могут быть лихорадка, боль в горле, изъязвления слизистой оболочки полости рта, гриппоподобные жалобы, сильная утомляемость, носовые кровотечения и кровоизлияния в кожу. При лечении новообразований терапия метотрексатом может быть продолжена, только если возможная выгода перевешивает риск тяжелой миелосупрессии. Во время длительной терапии у пациентов пожилого возраста наблюдалось развитие мегалобластной анемии. Метотрексат нельзя применять при язвенной болезни или язвенном колите. Следует учитывать снижение резервных возможностей костного мозга у пациентов, которые ранее получали лекарственные препараты, обладающие кумулятивной миелотоксичностью, а также у пациентов после лучевой терапии на область костного мозга. У таких пациентов возможно повышение чувствительности костного мозга к терапии метотрексатом с более сильным угнетением кроветворной системы. При необходимости длительной терапии метотрексатом следует выполнять биопсию костного мозга. Нарушения со стороны мышечной системы, скелетной и соединительной ткани. Метотрексат при одновременной лучевой терапии может увеличить риск поражения мягких тканей или костей. При терапии высокими дозами метотрексата наблюдался преходящий острый неврологический синдром, который, помимо других симптомов, может проявляться нарушениями поведения, фокальными сенсомоторными симптомами (включая временную слепоту), патологическими рефлексами. Точная причина этого явления не выяснена. Случаи тяжелых неврологических нежелательных реакций, варьирующих от головной боли до паралича, комы и инсультоподобных эпизодов, наблюдались главным образом у детей и подростков, получавших метотрексат в комбинации с цитарабином. При совместном применении НПВП с метотрексатом следует соблюдать осторожность, поскольку наблюдались серьезные нежелательные реакции, включая летальный исход, в том числе непредвиденно тяжелое угнетение функции костного мозга, апластическую анемию и токсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно после приема метотрексата в высоких дозах. Функция печени. Лечение не следует начинать или следует прекратить в случае обнаружения стойких или значительных отклонений при исследовании функции печени, других неинвазивных исследованиях фиброза печени или биопсии печени. Преходящее повышение уровня трансаминаз вдвое или втрое выше верхней границы нормы отмечалось у 13–20% пациентов. Стойкое повышение активности ферментов печени и/или снижение уровня сывороточного альбумина может указывать на тяжелую гепатотоксичность. В случае устойчивого повышения активности ферментов печени следует рассмотреть вопрос о снижении дозы или прекращении лечения. Гистологическим изменениям, фиброзу и реже циррозу печени могут отсутствовать предшествовавшие отклонения от нормы показателей функции печени. Сообщалось о единичных случаях развития цирроза печени без повышения уровня трансаминаз. Следовательно, следует рассмотреть возможность использования неинвазивных методов диагностики для мониторинга состояния печени в дополнение к функциональным исследованиям печени. Биопсия печени должна рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом сопутствующих заболеваний пациента, анамнеза и рисков, связанных с биопсией. Факторы риска гепатотоксичности включают избыточное употребление алкоголя в анамнезе, стойкое повышение активности ферментов печени, заболевания печени в анамнезе, наследственные заболевания печени в семейном анамнезе, сахарный диабет, ожирение, значимое применение гепатотоксичных препаратов или других препаратов в анамнезе и длительное лечение метотрексатом. Из-за потенциально токсического воздействия на печень дополнительные гепатотоксические препараты во время лечения метотрексатом следует применять только при крайней необходимости. Следует избегать употребления алкоголя. У пациентов, применяющих другие гепатотоксические лекарственные препараты, требуется тщательный мониторинг активности ферментов печени. Следует соблюдать особую осторожность при терапии метотрексатом у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом, поскольку наблюдались единичные случаи развития цирроза печени без повышения уровня трансаминаз. Метотрексат может спровоцировать развитие острого гепатита, а также хронической потенциально летальной гепатотоксичности (фиброза и цирроза), которые, однако, обычно возникают только при длительной терапии. Часто наблюдаются резкие повышения ферментов печени; они обычно преходящие, бессимптомные и не всегда являются маркерами последующего развития заболеваний печени. Хроническая токсичность обычно возникала после длительного приема препарата (в общей сложности спустя 2 года или более) и после достижения суммарной кумулятивной дозы не менее 1,5 г. В исследованиях с участием пациентов с псориазом было показано, что гепатотоксичность зависит от суммарной кумулятивной дозы, усиливается при злоупотреблении алкоголем, наличии ожирения, сахарного диабета и у лиц пожилого возраста. Биопсия печени, выполненная после длительного лечения метотрексатом, часто выявляет гистологические изменения, а также сообщалось о развитии фиброза и цирроза печени. Метотрексат вызывал реактивацию инфекционного гепатита В или обострение течения инфекционного гепатита С, иногда с летальным исходом. В некоторых случаях реактивация инфекционного гепатита В происходила после прекращения приема метотрексата. У пациентов с инфекционным гепатитом В или С в анамнезе необходимо выполнять клинические лабораторные анализы для оценки уже имеющихся заболеваний печени. По результатам этих анализов для некоторых пациентов терапия метотрексатом может оказаться неприемлемой. Особую осторожность следует проявлять при наличии неактивных хронических инфекций (например, опоясывающего лишая или туберкулеза) из-за возможного рецидива. У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в целом требуется повышенная осторожность, поскольку при терапии метотрексатом имели место единичные случаи цирроза печени без периодического повышения уровня трансаминаз. Функция почек. Поскольку у пациентов с нарушенной функцией почек период выведения метотрексата увеличен, терапию следует проводить с особой осторожностью и с применением низких доз. Лечение метотрексатом может привести к ухудшению работы почек с повышением некоторых лабораторных показателей (креатинин, мочевина и мочевая кислота в сыворотке) и острой почечной недостаточности с олигурией/анурией. Вероятно, это связано с осаждением метотрексата и его метаболитов в почечных канальцах. Состояния, приводящие к обезвоживанию, такие как рвота, диарея, стоматит, могут повысить токсичность метотрексата из-за повышенного уровня препарата. В этих случаях следует назначить поддерживающую терапию и рассмотреть вопрос о прекращении приема метотрексата до исчезновения симптомов. Желудочно-кишечные нарушения. При развитии язвенного стоматита или диареи, рвоты с кровью, черного окрашивания стула или появлении крови в стуле прием метотрексата следует прекратить, поскольку в противном случае может развиться геморрагический энтерит и наступить смерть в результате перфорации кишечника. Нервная система. У пациентов, получавших многократную терапию высокими дозами метотрексата в сочетании с терапией прикрытия кальция фолинатом, наблюдалась хроническая лейкоэнцефалопатия, даже без предшествующего облучения головного мозга. Имеются сообщения о развитии лейкоэнцефалопатии у пациентов, получающих метотрексат перорально. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Сообщалось о случаях развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациентов, получавших метотрексат, обычно в сочетании с другими иммунодепрессивными лекарственными препаратами. ПМЛ может привести к летальному исходу и ее следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с ослабленным иммунитетом при появлении новых или ухудшении имеющихся неврологических симптомов. Функция легких. Особая осторожность требуется у пациентов с нарушениями функции легких. Легочные осложнения, плевральный выпот, альвеолит или пневмонит с такими симптомами как сухой раздражающий кашель, лихорадка, общее недомогание, кашель, боль в грудной клетке, одышка, гипоксемия и инфильтраты на рентгеновских снимках органов грудной клетки или неспецифическая пневмония, возникшая на фоне терапии метотрексатом, могут являться признаками потенциально опасного поражения с возможным летальным исходом. При изучении биопсии легких определялись различные изменения (например, интерстициальный отек, мононуклеарные инфильтраты или гранулема без казеозного некроза). При подозрении на наличие таких осложнений метотрексат немедленно отменяют и выполняют тщательное обследование, в частности для исключения наличия инфекции и опухоли. Заболевания легких, вызванные метотрексатом, могут возникать в любое время терапии, не всегда являться полностью обратимыми и наблюдаться даже при терапии такими малыми дозами, как 7,5 мг в неделю. Кроме того, на фоне приема метотрексата при ревматических и других аутоиммунных заболеваниях, сообщалось о случаях развития легочных альвеолярных геморрагий. Эта нежелательная реакция может быть связана с васкулитом и другими сопутствующими заболеваниями. При подозрении на легочное альвеолярное кровотечение следует рассмотреть возможность проведения срочного обследования для подтверждения диагноза. При терапии метотрексатом могут развиться потенциально смертельные оппортунистические инфекции, включая пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecii. В случае появления у пациентов пульмонологических симптомов, следует рассмотреть возможность заражения Pneumocystis jirovecii. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей. Сообщалось о развитии серьезных, иногда с летальным исходом, кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), после однократного или длительного приема метотрексата. УФ облучение при сопутствующей терапии метотрексатом может вызвать обострение псориаза. Дерматит и солнечные ожоги также могут развиться в ранее облученной области под воздействием метотрексата, феномен «лучевого отклика» ("recall" reactions). Иммунная система. После вакцинации живыми вакцинами на фоне терапии цитостатиками возрастает риск развития инфекций. Имеются сообщения о развитии диссеминированной инфекции коровьей оспы после противооспенной вакцинации у пациентов, принимающих метотрексат. Цитостатики могут снижать образование антител после вакцинации против гриппа. Метотрексат способен нарушать ответ на вакцинацию и искажать результаты иммунологических анализов (для оценки иммунной реакции). Вакцинация во время терапии метотрексатом может быть неэффективна, поэтому нельзя применять живые вакцины. Следует соблюдать осторожность при применении метотрексата у пациентов с активными инфекциями. Метотрексат противопоказан пациентам с явным или лабораторно подтвержденным синдромом иммунодефицита. Также следует соблюдать осторожность при приеме метотрексата у пациентов, подвергающихся воздействию таких возбудителей, как вирус ветряной оспы или вирус опоясывающего лишая. Злокачественные новообразования. Как и другие цитостатики, метотрексат может вызвать синдром лизиса опухоли у пациентов с быстро растущими опухолями. Сопутствующие поддерживающие и фармакологические меры могут предотвратить или облегчить данное осложнение. На фоне терапии низкими дозами метотрексата сообщалось о нечастых случаях развития злокачественных лимфом, которые в некоторых случаях разрешались самостоятельно после отмены метотрексата. При развитии лимфомы сначала следует прекратить терапию метотрексатом, и только если лимфома не разрешится самостоятельно, начать соответствующую необходимую терапию. Недавнее исследование не выявило увеличения заболеваемости лимфомами на фоне терапии метотрексатом. Применение фолиевой кислоты. Дефицит фолатов может увеличивать токсичность метотрексата. Применение фолиевой кислоты или фолиновой кислоты может снизить токсичность метотрексата (желудочно-кишечные симптомы, стоматит, алопецию и увеличение ферментов печени). Перед использованием препаратов фолиевой кислоты рекомендуется оценить концентрацию витамина B12, поскольку введение фолиевой кислоты может маскировать дефицит витамина B12, особенно у взрослых пациентов в возрасте старше 50 лет. Фертильность и репродуктивная функция Фертильность Во время и в течение короткого периода после прекращения терапии метотрексатом сообщалось об олигоспермии, нарушении менструального цикла и аменореи, а также о нарушениях фертильности за счет влияния на сперматогенез и оогенез, которые, по-видимому, обратимы после прекращения терапии. Тератогенность – репродуктивный риск Метотрексат эмбриотоксичен, вызывает гибель и повреждение плода. Поэтому с пациентками детородного возраста следует обсудить возможные риски воздействия на репродуктивную функцию, потери беременности и врожденные пороки развития. Перед приемом препарата необходимо убедиться в отсутствии беременности. Женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 6 последующих месяцев следует применять надежные методы контрацепции. Мужчинам, принимающим метотрексат, во время и в течение как минимум 3 месяцев после прекращения терапии следует применять надежные методы контрацепции. Поскольку лечение метотрексатом может привести к серьезным и потенциально необратимым нарушениям сперматогенеза, мужчин перед началом терапии следует проинформировать о возможности консервации спермы. Рекомендуемые обследования и меры безопасности: Пациенты во время лечения метотрексатом должны находиться под тщательным наблюдением для своевременного выявления любых симптомов интоксикации. До начала терапии метотрексатом необходимо выполнить: развернутый анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и тромбоцитов, определение уровня ферментов печени (АСТ, АЛТ, ЩФ), билирубина, сывороточного альбумина, анализ показателей функции почек (при необходимости с определением клиренса креатинина), серологическое исследование на вирусы гепатитов (A, B, C), при необходимости следует исключить туберкулез и сделать рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на наличие заболевания легких (например, интерстициальную пневмонию), а также при наличии исходных референтных показателей целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания. Необходимо регулярно контролировать уровни метотрексата в сыворотке крови, особенно во время и после терапии высокими дозами метотрексата. Корректировка дозы метотрексата и принятие соответствующих терапевтических мер могут значительно снизить токсичность и возможную летальность на фоне терапии метотрексатом. В частности, риск развития повышенных уровней метотрексата или замедленного снижения уровней данного препарата имеют пациенты с плевральным выпотом, асцитом, непроходимостью желудочно-кишечного тракта, предшествующей терапией цисплатином, дегидратацией, сниженным показателем рН мочи или нарушением функции почек. Такие пациенты должны находиться под тщательным контролем. У некоторых пациентов может наблюдаться замедленное выведение метотрексата даже при отсутствии вышеназванных состояний. Важно выявить таких пациентов в течение первых 48 часов после начала терапии препаратом, поскольку в противном случае токсичность метотрексата может оказаться необратимой. После терапии метотрексатом в дозах 100 мг/м2 и более необходимо проводить терапию прикрытия с применением кальция фолината. Доза кальция фолината подбирается в зависимости от дозы метотрексата и длительности инфузии для защиты нормальной соединительной ткани от серьезных токсических нежелательных эффектов. Терапию прикрытия с применением кальция фолината начинают в течение 42–48 часов после проведения терапии метотрексатом, уровни метотрексата контролируют как минимум через 24, 48 и 72 часа и, если требуется, далее с целью определить необходимую длительность терапии прикрытия кальция фолинатом. Во время терапии метотрексатом (еженедельно в первые 2 недели, затем каждые 2 недели в течение одного месяца, после чего, в зависимости от числа лейкоцитов и состояния пациента, не менее одного раза в месяц в последующие 6 месяцев и в дальнейшем каждые 3 месяца) должны проводиться: При изменении дозы могут потребоваться более частые осмотры. В частности, пациенты пожилого возраста должны проходить обследование через короткие промежутки времени на предмет выявления ранних признаков токсичности. Ежедневный осмотр полости рта и горла на наличие изменений слизистых оболочек. Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов крови и тромбоцитов (ежедневно или реже, но не менее одного раза в неделю). Перед началом комбинированной терапии, включающей метотрексат в высоких дозах, число лейкоцитов и тромбоцитов должно быть выше минимальных значений, указанных в соответствующих протоколах лечения (лейкоциты: 1000-1500/мкл, тромбоциты: 50000-100000/мкл). Самый низкий уровень циркулирующих лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов обычно отмечается в период от 5 до 13 дней после внутривенного применения метотрексата (с периодом восстановления от 14 до 28 дней). Количество лейкоцитов и нейтрофилов может иногда снижаться два раза: первый раз через 4-7 дней, а второй раз минимальные значения отмечаются через 12-21 день с последующим восстановлением. Функциональные печеночные пробы. Преходящее повышение уровня трансаминаз вдвое или втрое выше верхней границы нормы отмечалось у 13–20% пациентов. Обычно это не требует изменения схемы лечения. Тем не менее, стойкие патологические изменения уровней ферментов печени и/или снижение уровня сывороточного альбумина могут указывать на тяжелую гепатотоксичность. В случае стойкого повышения уровня ферментов печени следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или прерывания терапии. У пациентов с длительно существующими нарушениями функции печени метотрексат следует отменить в любом случае. Определение ферментов печени не коррелирует с морфологическими признаками поражения печени, т.е. возможно наличие гистологически определяемого фиброза или цирроза печени при нормальном уровне аминотрансфераз. В случае стойкого повышения активности печеночных ферментов следует рассмотреть возможность снижения дозы или дальнейших перерывов в терапии. Касательно случаев тяжелого псориаза см. информацию в «Биопсия печени». Контроль функции почек. Функцию почек следует контролировать с помощью функциональных почечных проб и анализов мочи. На 2 и 3-е сутки терапии метотрексатом рекомендуется проводить контроль уровня креатинина, мочевины и электролитов с целью выявления нарушений выведения метотрексата на ранних этапах. При наличии признаков нарушения функции почек (например, выраженных нежелательных реакций при предшествующей терапии метотрексатом или непроходимости мочевыводящих путей) следует определять клиренс креатинина. При повышении уровня креатинина дозу препарата следует снизить. При значениях уровня креатинина в сыворотке крови выше 2 мг/дл или клиренсе креатинина менее 50 мл/мин терапия метотрексатом противопоказана. Если существует вероятность нарушения функции почек или при пограничной функции почек (например, в пожилом возрасте) мониторинг следует осуществлять чаще. Это особенно важно, если применяются другие препараты, способные повлиять на выведение метотрексата, оказать нефротоксическое действие (например, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты) или способные вызывать нарушение кроветворения. При наличии факторов риска (таких как нарушение функции почек, в т.ч. легкое) совместное применение НПВП с метотрексатом не рекомендуется. Состояния, ведущие к дегидратации, такие как рвота, диарея или стоматит, могут усиливать токсичность метотрексата вследствие повышения его уровня. В таких случаях прием метотрексата следует приостановить до исчезновения симптомов. В течение 48 часов после приема метотрексата важно проверять его концентрацию, поскольку ее повышение может привести к необратимой токсичности. Терапию метотрексатом в средневысоких и высоких дозах нельзя начинать, если рН мочи ниже 7,0. Ощелачивание мочи следует контролировать путем регулярной оценки показателя рН мочи в течение как минимум первых 24 часов после приема препарата (рН равен или более 6,8). Оценка дыхательной системы. Пациентов следует проверять на наличие симптомов нарушений функции легких в начале лечения и при каждом последующем посещении, а также при необходимости проводить тест функции легких. Легочные симптомы (особенно сухой непродуктивный кашель) или неспецифический пневмонит, возникающие на фоне терапии метотрексатом, могут указывать на потенциально опасное нарушение и требуют прекращения терапии с последующим тщательным обследованием. Несмотря на клиническую вариабельность, у пациентов с заболеванием легких, вызванным метотрексатом, обычно наблюдаются лихорадка, кашель, одышка и гипоксемия. Для исключения инфекции следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Острый или хронический интерстициальный пневмонит, часто ассоциирующийся с эозинофилией крови и плевральным выпотом, может возникнуть в любое время терапии, о чем сообщалось при применении низких доз препарата. Эти заболевания не всегда обратимы, также сообщалось о летальных исходах. Пациентов следует проинформировать о риске развития пневмонии и рекомендовать немедленно обратиться к врачу при развитии стойкого кашля или одышки. Сообщалось о легочном альвеолярном кровотечении во время терапии метотрексатом, используемым при ревматологических и других заболеваниях. Это также может быть связано с васкулитом и другими сопутствующими заболеваниями. При подозрении на легочное альвеолярное кровотечение следует рассмотреть возможность немедленного обследования для подтверждения диагноза. Следует прекратить прием метотрексата у пациентов с легочными симптомами и провести тщательное обследование (включая рентгенологическое исследование грудной клетки), чтобы исключить инфекцию и опухоли. При подозрении на болезнь легких необходимо назначить терапию кортикостероидами, а терапию метотрексатом более не возобновлять. Симптомы, связанные с легкими, требуют быстрой диагностики и прекращения терапии метотрексатом. Заболевания легких, такие как пневмонит, вызванные метотрексатом, могут возникать остро и в любой момент во время терапии, не всегда полностью обратимы и наблюдались при всех дозах (включая низкие дозы 7,5 мг/неделю). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии неактивных хронических инфекций (например, опоясывающего лишая, туберкулеза, гепатита В или С) ввиду риска их активации. Особенно строгое наблюдение требуется за состоянием пациентов после предшествующей интенсивной лучевой терапии, с ослабленным общим состоянием, а также пациентов подросткового и пожилого возраста. У онкологических пациентов, получавших метотрексат, наблюдалась энцефалопатия/лейкоэнцефалопатия, развитие которой не может быть исключено при терапии метотрексатом по неонкологическим показаниям. В начале терапии, при изменении дозы препарата или в периоды высокого риска повышения уровней метотрексата (например, при дегидратации, нарушении функции почек, дополнительном применении или увеличении дозы сопутствующих препаратов, таких как НПВП) могут потребоваться более частые обследования. Применение у пожилых пациентов Особая осторожность также требуется при лечении пациентов пожилого возраста. Пациентов следует часто обследовать на предмет ранних признаков токсичности. Клиническая фармакология метотрексата у пациентов пожилого возраста полностью не изучена. Дозу метотрексата следует корректировать в соответствии с функцией печени и почек, которые в пожилом возрасте обычно нарушаются. Лекарственный препарат Метотрексат содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы лопарей или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат. Лекарственный препарат Метотрексат содержит красители хинолиновый желтый (Е 104), солнечный закат желтый (Е 110), индигокармин (Е 132), которые могут вызывать аллергические реакции. В связи с наличием в составе красителей Метотрексат противопоказан к применению у детей. Особые группы пациентов Пациенты с нарушением функции почек Пациентам с ослабленной почечной функцией следует принимать метотрексат с осторожностью, используя следующую схему: Клиренс креатинина (мл/мин) — % от дозы > 80 — полная доза 80 — 75 % 60 — 63 % 50 — 56 % <50 — метотрексат не следует применять Пациенты с нарушением функции печени Метотрексат следует принимать с особой осторожностью у пациентов с выраженными заболеваниями печени в настоящее время или в анамнезе, особенно связанными с употреблением алкоголя. Метотрексат противопоказан, если значения билирубина составляют >5 мг/дл (85,5 мкмоль/л). Пациенты пожилого возраста Следует рассмотреть снижение дозы у пациентов пожилого возраста (55 лет и старше) в связи со сниженной функцией печени и почек, а также из-за снижения запаса фолатов. Пациенты пожилого возраста должны быть обследованы на наличие ранних признаков токсичности. Пациенты с патологическим накоплением жидкости (плевральный выпот, асцит) У пациентов с патологическим накоплением жидкости в полостях тела (асцит, плеврит) период полувыведения метотрексата из плазмы может увеличиться в 4 раза, поэтому может потребоваться снижение дозы метотрексата, а в некоторых случаях его отмена. Женщины репродуктивного возраста/контрацепция у женщин Возможность беременности во время терапии метотрексатом должна быть исключена. Во время лечения и в течение не менее 6 месяцев после прекращения лечения метотрексатом следует использовать надежные методы контрацепции. До начала терапии женщинам детородного возраста необходимо сообщить о риске пороков развития, связанных с метотрексатом. Тест на беременность должен быть выполнен непосредственно перед началом терапии. Во время терапии тесты на беременность повторяются в соответствии с клиническими потребностями (например, после контрацептивных перерывов). Пациентов с детородным потенциалом следует проконсультировать по вопросам предупреждения и планирования беременности. Пары должны быть полностью проинформированы о серьезных рисках для плода в случае беременности во время терапии метотрексатом. Контрацепция у мужчин Неизвестно, накапливается ли метотрексат в сперме. В исследованиях на животных было показано, что метотрексат является генотоксичным, поэтому риск генотоксического воздействия на сперму не может быть полностью исключен. Ограниченные клинические данные не указывают на повышенный риск пороков развития или выкидыша при применении отцом метотрексата в низких дозах (менее 30 мг/неделю). Для более высоких доз недостаточно данных для оценки риска пороков развития или выкидышей в результате воздействия на сперму. В качестве меры предосторожности сексуально активным пациентам мужского пола или их партнершам рекомендуется использовать надежные средства контрацепции во время лечения пациента мужского пола и в течение не менее 3 месяцев после прекращения приема метотрексата. Мужчинам не следует сдавать сперму во время лечения и в течение 3 месяцев после отмены приема метотрексата. Применение в педиатрии Безопасность и эффективность применения метотрексата у детей не установлены, за исключением химиотерапии рака. В связи с наличием красителей в составе данный лекарственный препарат не показан к применению у детей. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Метотрексат оказывает незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами. Такие симптомы со стороны ЦНС как усталость и головокружение в отдельных случаях могут нарушить способность управлять транспортным средством и работать с механизмами. В сочетании с алкоголем степень воздействия увеличивается.

Метотрексат противопоказан во время беременности при неонкологических заболеваниях. В случае наступления беременности во время лечения метотрексатом и в период до 6 месяцев после прекращения приема метотрексата необходимо проконсультироваться со специалистами относительно риска негативного влияния на плод и провести ультразвуковое исследование для подтверждения нормального развития плода. В исследованиях на животных было показано, что метотрексат обладает репродуктивной токсичностью, особенно в первом триместре беременности. Метотрексат тератогенен для человека; сообщалось о случаях самопроизвольных выкидышей и/или о пороках развития в связи с метотрексатом (например, пороки развития черепа, конечностей, сердечно-сосудистой и нервной систем). Метотрексат обладает тератогенным действием и в случае воздействия во время беременности приводит к повышенному риску спонтанных абортов, задержки внутриутробного развития плода и врожденных пороков развития. – Спонтанные аборты были описаны у 42,5% беременных женщин, получавших метотрексат в низких дозах (менее 30 мг/нед), по сравнению с указанной частотой в 22,5% у пациенток с сопоставимыми заболеваниями, которые принимали другие препараты. – Тяжелые пороки развития были отмечены в 6,6% случаев рождения живых детей у женщин, получавших во время беременности метотрексат в низких дозах (менее 30 мг/нед), по сравнению с частотой около 4% у пациенток с сопоставимыми заболеваниями, которые получали другие препараты. Имеется недостаточно данных о воздействии метотрексата во время беременности в дозах выше 30 мг/неделю, однако вероятна более высокая частота спонтанных абортов и врожденных пороков развития. Когда лечение метотрексатом прекращалось до зачатия, сообщалось о нормальной беременности. Поскольку метотрексат проникает в грудное молоко и может оказывать токсическое воздействие на ребенка, грудное вскармливание противопоказано во время лечения. Если лечение метотрексатом необходимо в период лактации, перед началом терапии грудное вскармливание следует прекратить. Метотрексат оказывает влияние на сперматогенез и оогенез и может снизить фертильность. Сообщалось, что применение метотрексата вызывает олигоспермию, нарушение менструального цикла и аменорею. Указанные эффекты являются обратимыми после прекращения терапии. Поскольку метотрексат может оказывать генотоксическое действие, всем планирующим беременность женщинам рекомендуется обратиться в центр генетического консультирования до начала лечения. Мужчинам перед началом лечения следует получить консультацию относительно возможности консервации спермы.

Повышенная почечная токсичность может возникнуть при комбинированном лечении высокими дозами метотрексата и потенциально нефротоксичными химиотерапевтическими препаратами (например, цисплатином). Применение оксидов азота (закиси азота) усиливает влияние метотрексата на метаболизм фолата, что приводит к повышенной токсичности, такой как тяжелая непредсказуемая миелосупрессия и стоматит. Хотя это влияние может быть уменьшено путем введения фолината кальция, следует избегать их одновременного применения. L-аспарагиназа является антагонистом метотрексата при одновременном применении. В исследованиях на животных применение НПВП, включая салициловую кислоту, снижает канальцевую секрецию метотрексата и тем самым может усиливать его токсичность. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении НПВП и салицилатов с более низкими дозами метотрексата. При одновременном применении НПВП и особенно высоких доз метотрексата сообщалось о серьезных нежелательных реакциях, включая летальный исход, в том числе неожиданно тяжелое угнетение функции костного мозга, апластическую анемию и желудочно-кишечную токсичность. Если присутствуют факторы риска, такие как нарушение функции почек, даже пограничное, не рекомендуется одновременное применение с нестероидными противовоспалительными препаратами. Совместное применение метотрексата и базовой терапии (например, препараты золота, пеницилламин, гидроксихлорокин, сульфасалазин, азатиоприн, циклоспорин) не исследовалось, нельзя исключить усиление токсических эффектов метотрексата. Одновременное применение ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол) может привести к замедлению или ингибированию почечной элиминации метотрексата и к повышению его уровня в плазме крови с развитием клинических признаков и симптомов токсичности метотрексата. Особую осторожность следует соблюдать у пациентов с нарушением функции почек. Вероятность проявления метотрексатом гепатотоксического действия возрастает при регулярном употреблении алкоголя, а также при одновременном применении метотрексата и других гепатотоксичных лекарственных препаратов, например, при повышенной дозе азатиоприна, лефлуномида, ретиноидов, сульфасалазина. Пациенты, принимающие и другие гепатотоксичные препараты, должны находиться под тщательным наблюдением. Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления алкоголя. Метотрексат может вытесняться другими лекарственными препаратами в связях с белками крови, повышая биодоступность (непрямое повышение дозы) и следовательно токсичность: производные амидопирина, парааминобензойная кислота, барбитураты, доксорубицин, пероральные контрацептивы, фенилбутазон, фенитоин, пробенецид, салицилаты, сульфаниламиды, тетрациклины, транквилизаторы, производные сульфонилмочевины, пенициллины, пристинамицин и левомицетин. Поэтому следует тщательно контролировать одновременное применение метотрексата. Снижение канальцевой секреции и, как следствие, повышение токсичности метотрексата, особенно в диапазоне низких доз, могут быть вызваны следующими препаратами: парааминогиппуровая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, пробенецид, салицилаты, сульфаниламиды и другие слабые органические кислоты. Поэтому следует тщательно контролировать одновременное применение метотрексата. Пенициллины (например, амоксициллин) и сульфаниламиды в отдельных случаях могут снижать выведение метотрексата почками, что приводит к увеличению его концентрации в плазме и, таким образом, к риску проявления гематологической и желудочно-кишечной токсичности. Ципрофлоксацин снижает канальцевую секрецию почек; следует тщательно контролировать применение метотрексата с этим препаратом. Пероральные антибиотики, такие как тетрациклины, хлорамфеникол и плохо всасывающиеся в ЖКТ антибиотики широкого спектра действия могут снижать абсорбцию метотрексата или влиять на энтерогепатическую циркуляцию, подавляя кишечную флору и ингибируя бактериальный метаболизм метотрексата. При одновременном или предшествующем приеме препаратов, способных вызывать нежелательные реакции со стороны костного мозга (например, производных амидопирина, фенитоина, сульфаниламидов, комбинации триметоприма и сульфаметоксазола, хлорамфеникола, пириметамина, цитостатиков), следует учитывать возможность развития выраженных нарушений гемопоэза. Комбинирование с лекарственными препаратами, вызывающими дефицит фолата в организме (например, сульфаниламидами, комбинацией триметоприма и сульфаметоксазола), может усиливать токсичность метотрексата. Особую осторожность следует соблюдать при использовании метотрексата у пациентов, страдающих дефицитом фолиевой кислоты в организме. С другой стороны, одновременное применение препаратов или витаминов, содержащих фолиевую кислоту или их производные, может ухудшить эффективность метотрексата. Хотя комбинация метотрексата с сульфасалазином может стать причиной увеличения эффективности метотрексата и, как результат, усиливать нежелательные реакции, связанные с ингибированием синтеза фолиевой кислоты сульфасалазином, однако в ходе ряда исследований они наблюдались лишь в отдельных редких случаях. Метотрексат может снижать клиренс теофиллина; необходимо регулярно определять уровень теофиллина в плазме при одновременном применении с метотрексатом. Во время терапии метотрексатом следует избегать чрезмерного употребления напитков, содержащих кофеин или теофиллин (кофе, безалкогольные напитки, содержащие кофеин, черный чай), поскольку эффективность метотрексата может быть снижена из-за возможного взаимодействия между метотрексатом и метилксантинами в аденозиновых рецепторах. Совместное применение метотрексата и лефлуномида может повысить риск развития панцитопении. Метотрексат приводит к повышению уровня меркаптопуринов в плазме. Следовательно, их сочетание может потребовать коррекции дозы. Описаны случаи угнетения функции костного мозга и снижения уровня фолатов при одновременном применении триамтерена и метотрексата. Амиодарон приводил к развитию язвенных поражений кожи у пациентов, получавших метотрексат для лечения псориаза. Сообщалось о раке кожи у некоторых пациентов с псориазом при одновременной терапии метотрексатом и ПУВА-терапией. Лучевая терапия при применении метотрексата может увеличить риск некроза мягких тканей или костей. Колестирамин может увеличить выведение метотрексата без нарушения функции почек, нарушая энтерогепатическую циркуляцию. При одновременном применении эритроцитарной массы и метотрексата необходим специальный контроль за пациентом из-за повышенной токсичности. Могут возникнуть устойчивые высокие уровни метотрексата в сыворотке крови. В отдельных случаях совместное применение метотрексата и кортикостероидов приводило к диссеминированному герпесу у пациентов с опоясывающим герпесом или постгерпетической невралгией. Пириметамин или котримоксазол, применяемые в сочетании с метотрексатом, могут вызывать панцитопению, вероятно, вследствие аддитивного ингибирования редуктазы дигидрофолиевой кислоты этими препаратами и метотрексатом (взаимодействие между сульфаниламидами и метотрексатом см. выше). Регулярное употребление алкоголя и прием гепатотоксичных препаратов повышают вероятность гепатотоксических нежелательных реакций метотрексата. Дополнительный прием гематоксичных лекарственных препаратов (например, метамизола) увеличивает вероятность тяжелых гематоксических эффектов метотрексата. Необходимо учитывать фармакокинетические взаимодействия между метотрексатом, противосудорожными препаратами (снижение уровня метотрексата в сыворотке крови) и 5-фторурацилом (увеличение периода полувыведения 5-фторурацила). При одновременном применении метотрексата и противоревматических препаратов (например, соединений золота, пеницилламина, гидроксихлорохина, сульфасалазина, азатиоприна, циклоспорина) обычно не следует ожидать усиления токсического действия метотрексата. Комбинация метотрексата с иммуномодулирующими препаратами должна использоваться с осторожностью, особенно в случае ортопедической хирургии, вследствие высокой восприимчивости к инфекции. Замедленный клиренс метотрексата следует учитывать при одновременном применении с другими цитостатическими препаратами. Ввиду возможного влияния на иммунную систему метотрексат может искажать результаты вакцинаций и соответствующих исследований (т.е. иммунологических тестов, проводимых для оценки иммунной реакции). Во время терапии метотрексатом следует избегать вакцинации живыми вакцинами. Метотрексат может усиливать эффект кумариноподобных пероральных антикоагулянтов (аценокумарол, фенпрокумон) (удлинение протромбинового времени за счет снижения распада производных кумарина). Одновременное применение леветирацетама и метотрексата снижает клиренс метотрексата и приводит к увеличению/продлению концентрации метотрексата в крови до потенциально токсических уровней. Уровни метотрексата и леветирацетама в крови следует тщательно контролировать у пациентов, принимающих оба препарата одновременно.

Срок хранения 3 года. Не применять по истечении срока годности! Условия хранения В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте!