Мощные ингибиторы CYP3A4 (такие как кетаконазол, итраконазол, вориконазол, посаконазол, кларитромицин, телитромицин, нефазодон и ингибиторы протеазы ВИЧ), или препараты, метаболизируемые системой цитохрома CYP P450 3A4 (такие как ритонавир), могут замедлить метаболизм будесонида и повысить его уровень в плазме крови. Следует избегать одновременного приема данных препаратов с будесонидом. Если это невозможно, временной интервал между назначением итраконазола, ритонавира и других потенциальных ингибиторов CYP P450 3A4 и будесонида следует максимально увеличить.
Приём мощного ингибитора цитохрома CYP3A4 кетоконазола в дозе 200 мг один раз в день повышает концентрацию в плазме перорального будесонида (разовая доза 3 мг) при их совместном назначении, в среднем, в 6 раз. При назначении кетоконазола через 12 часов после приема будесонида, концентрация в плазме последнего повышалась, в среднем, в 3 раза, что свидетельствует о том, что увеличение интервала между приемами может уменьшить повышение их концентрации в плазме. Ограниченные данные относительно этого взаимодействия при применении высоких доз ингаляционного будесонида показывают, что в случае одновременного применения итраконазола в дозе 200 мг 1 раз в сутки и ингаляционного будесонида в дозе 1000 мкг однократно, плазменные уровни будесонида могут значительно повышаться (в среднем в 4 раза).
Фармакодинамические взаимодействия
Блокаторы -адренорецепторов могут ослаблять или подавлять действие формотерола. Симбикорт Турбухалер™ не следует назначать одновременно с -адреноблокаторами (включая глазные капли), за исключением вынужденных случаев.
Совместное назначение препарата Симбикорт Турбухалер™ и хинидина, дизопирамида, прокаинамида, фенотиазинов, антигистаминных препаратов (терфенадина), трициклических антидепрессантов может удлинять интервал QTc и увеличивать риск возникновения желудочковых аритмий.
Кроме того, леводопа, L-тироксин, окситоцин и алкоголь могут снижать толерантность сердечной мышцы к 2- адреномиметиков.
Совместное назначение ингибиторов МАО, а также препаратов, обладающих подобными свойствами, таких как фуразолидон и прокарбазин, может вызвать повышение артериального давления. Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при проведении общей анестезии препаратами галогенированных углеводородов.
Одновременный прием других бета-адренергических препаратов или антихолинергических препаратов может иметь потенциально дополнительный бронхолитический эффект.
В результате применения 2-адреномиметиков может возникать гипокалиемия, которая может усиливаться при сопутствующем лечении производными ксантина, минеральными производными глюкокортикостероидов или диуретиками. Гипокалиемия может усиливать предрасположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.
Не было отмечено взаимодействия препарата Симбикорт Турбухалер™ с другими лекарственными препаратами, используемыми для лечения бронхиальной астмы.
Детский возраст
Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых пациентов.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
Следует избегать сопутствующего лечения с итраконазолом, ритонавиром или другими мощными ингибиторами CYP3A4. Если это невозможно, временной интервал между приемом этих препаратов и препарата Симбикорт Турбухалер™ должен быть как можно более продолжительным. Для пациентов, использующих мощные ингибиторы CYP3A4, не рекомендуется регулярная терапия и купирование приступов с помощью препарата Симбикорт Турбухалер™.
Соблюдение осторожности при особых заболеваниях
• С осторожностью препарат Симбикорт Турбухалер™ следует назначать при таких заболеваниях, как тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, неконтролируемая гипокалиемия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелая артериальная гипертензия, аневризма любой локализации или другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, тахиаритмия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
• Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с удлинением скорректированного интервала QT. Прием формотерола может вызвать удлинение QTс- интервала).
При совместном назначении агонистов 2-адренорецепторв с препаратами, которые могут вызвать или усилить гипокалиемический эффект, например, производные ксантина, стероиды или диуретики, возможно усиление гипокалиемического эффекта агонистов 2-адренорецепторов. Следует соблюдать особые меры предосторожности у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилятаторы короткого действия, для снятия приступов при обострении тяжёлой бронхиальной астмы, так как риск развития гипокалиемии увеличивается на фоне гипоксии и при других состояниях, когда увеличивается вероятность проявления развития гипокалиемического эффекта. В таких случаях рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке. В период лечения следует контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Рекомендуется пересмотреть дозирование, а в некоторых случаях и необходимость назначения ингаляционных кортикостероидов у пациентов с активной и неактивной формой туберкулеза легких, грибковыми и вирусными инфекциями дыхательных путей.
Системные эффекты
Системное действие может проявиться при приеме любых ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно при приеме высоких доз препаратов в течение длительного периода времени. Проявление системного действия менее вероятно при проведении ингаляционной терапии, чем при использовании пероральных глюкокортикостероидов. К возможным системным эффектам относятся синдром Кушинга, кушингоидные черты, подавление функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта и глаукома и, реже, ряд психологических или поведенческих эффектов, включая: психомоторную гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессию или агрессию (особенно у детей).
Следует учитывать потенциальное влияние на плотность костной ткани, особенно у пациентов, получающих высокие дозы в течение длительных периодов и имеющих сопутствующие факторы риска развития остеопороза. Результаты долгосрочных исследований действия ингаляционного будесонида у детей при среднесуточных дозах 400 мкг (в виде отмеренной дозы) или у взрослых при суточных дозах 800 мкг (в виде отмеренной дозы) не продемонстрировали какого-либо значительного влияния на минеральную плотность костей. Информация о влиянии формотерола и будесонида при более высоких дозах отсутствует.
Нарушение зрения может наблюдаться при применении кортикостероидов системного и местного действия. В случае развития у пациентов таких симптомов, как нечеткость зрение или другие нарушения зрения, его следует направить к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать в себя катаракту, глаукому или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (CSCR), о которых сообщалось после применения системных и местных кортикостероидов.
Нарушения функции надпочечников
Не следует резко прекращать лечение дополнительными системными стероидами или ингаляционным будесонидом.
Длительное лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов, особенно выше рекомендуемых доз, также может привести к клинически значимому угнетению функции надпочечников. Следовательно, в периоды стресса, например при тяжелых инфекциях или плановых операциях, следует рассмотреть возможность дополнительного применения системных кортикостероидов. Быстрое снижение дозы стероидов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. Симптомы и признаки, наблюдаемые при острой надпочечниковой недостаточности, могут быть несколько неопределенными , но при этом могут включать: анорексию, боль в животе, потерю веса, усталость, головную боль, тошноту, рвоту, снижение уровня сознания, судороги, гипотонию и гипогликемию.
Парадоксальный бронхоспазм
Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением хрипов после приёма дозы препарата. В таком случае следует прекратить терапию препаратом Симбикорт Турбухалер™, оценить состояние пациента и, в случае необходимости, пересмотреть тактику лечения и назначить альтернативную терапию. Парадоксальный бронхоспазм возникает в ответ на действие быстродействующего ингаляционного бронходилататора и должен лечиться незамедлительно.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Отсутствуют данные клинических исследованиях относительно применения препарата Симбикорт Турбухалер™ у пациентов с ХОБЛ, у которых значение ОФВ1 > 50% от прогнозируемого нормального значения (до ингаляции бронходилататора) и значение ОФВ1 < 70% от прогнозируемого нормального значения (после ингаляции бронходилататора).
О более частых случаях пневмонии, включая случаи, требующие госпитализации, сообщалось у пациентов с ХОБЛ после применения ингаляционных кортикостероидов. Имеются свидетельства повышения риска развития пневмонии при увеличении дозы стероида.
Нет убедительных клинических доказательств различия в степени риска развития пневмонии между классами среди ингаляционных кортикостероидов.
Врачам следует соблюдать особую осторожность относительно возможного развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, учитывая частый перекрест клинических признаков пневмонии и ХОБЛ.
Факторами риска развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ являются постоянное курение, пожилой возраст, низкий индекс массы тела и тяжелая степень ХОБЛ.
Детский и подростковый возраст
Рекомендуется регулярно контролировать рост детей, длительно применяющих ингаляционные кортикостероиды. В случае замедления их роста следует пересмотреть терапию с целью снижения дозы ингаляционного кортикостероида до минимальной дозы, при которой поддерживается эффективный контроль астмы, если это возможно. Следует тщательно сопоставить пользу от применения кортикостероидов и возможный риск замедления роста, а также рассмотреть целесообразность направления пациента на обследование к детскому пульмонологу.
Ограниченные данные позволяют предположить, что большая часть детей и подростков, получавших будесонид посредством ингаляций, в конечном итоге достигали своего целевого роста во взрослом возрасте. Тем не менее, наблюдалось небольшое начальное, кратковременное снижение роста (приблизительно на 1 см). Как правило, это происходит в течение первого года лечения.