Специальные предупреждения
Влияние приема пищи
Прием Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза одновременно с пищей может привести к повышению концентрации эфавиренза и увеличению частоты побочных реакций. Рекомендуется принимать Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз натощак, желательно перед сном.
Печеночная недостаточность
Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз противопоказан пациентам с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени тяжести. В связи с тем, что эфавиренз, главным образом, метаболизируется в системе цитохрома Р450 (СYР 450), необходимо принять меры предосторожности при назначении препарата пациентам с заболеваниями печени. У этих пациентов необходимо тщательно вести мониторинг нежелательных реакций на эфавиренз, особенно мониторинг симптомов со стороны нервной системы. Лабораторные исследования необходимо проводить для оценки степени тяжести заболевания печени с периодическими интервалами.
Если есть признаки ухудшения течения болезни печени или постоянное повышение активности трансаминаз в сыворотке более чем в 5 раз по сравнению с нормой, необходимо сопоставить пользу от лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз с потенциальным риском выраженной гепатотоксичности. Для таких пациентов принимается решение о прерывании или прекращении лечения.
Пациентам, которые лечатся другими лекарственными препаратами, вызывающими интоксикацию печени, также рекомендуется мониторинг печеночных ферментов.
Почечная недостаточность
Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз не рекомендуется пациентам с умеренной или тяжелой недостаточностью почек. Пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью требуется коррекция дозы эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата, чего нельзя достичь при назначении фиксированной комбинации. Следует избегать применения препарата Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз при одновременном или недавнем назначении нефротоксических лекарственных препаратов. Если одновременное применение Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза и нефротоксических препаратов неизбежно (аминогликозиды, амфотерицин, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир, интерлейкин-2), следует проводить еженедельный мониторинг функции почек.
Оппортунистические инфекции
Прием препарата Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза или любого другого антиретровирусного препарата может сопровождаться развитием оппортунистических инфекций и других осложнений ВИЧ-инфекции. Поэтому необходимо постоянное клиническое наблюдение врача, имеющего опыт лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными инфекциями.
Передача ВИЧ
Лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз, не исключает риска передачи ВИЧ другим людям через половые контакты или с кровью. Необходимо продолжать использовать те же меры предосторожности, что и до начала лечения.
Пациенты, ко-инфицированные ВИЧ и ВГВ или ВГС
Пациенты с хроническими гепатитами В или С, проходившие лечение и получавшие комбинированную антиретровирусную терапию, имеют повышенный риск возникновения тяжелых и потенциально летальных побочных реакций со стороны печени. При сопутствующей противовирусной терапии гепатитов В и С рекомендуется также обращаться к инструкциям по применению препаратов.
Безопасность и эффективность препарата Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза не изучена для лечения хронического гепатита В. Прекращение терапии Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза у пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и ВГВ, может быть связано с тяжелыми острыми обострениями гепатита. Пациенты, ко-инфицированные ВИЧ и ВГВ, которые прекращают лечение Тенофовира дизопроксила фумаратом, Эмтрицитабином и Эфавирензом, должны находиться под пристальным наблюдением как в клинических условиях, так и в лабораторных, в течение не менее четырех месяцев после прекращения лечения Тенофовира дизопроксила фумаратом, Эмтрицитабином и Эфавирензом. При необходимости возможно возобновление терапии против гепатита В. У пациентов с прогрессирующим заболеванием печени или циррозом печени прекращение лечения не рекомендуется, так как после лечения обострение гепатита может привести к печеночной декомпенсации.
Лактоацидоз
Пациенты с предрасполагающими факторами, такими как тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью), или пациенты, получающие сопутствующие препараты, которые, как известно, вызывают лактоацидоз, подвергаются повышенному риску развития тяжелого лактоацидоза во время лечения тенофовира дизопроксилом, включая летальный исход.
Удлинение интервала QTс
Для пациентов с повышенным риском пароксизмов желудочковой тахикардии «Torsades-de-pointes» или получающих препараты с известным риском пароксизмов желудочковой тахикардии «Torsades-de-pointes», следует рассмотреть альтернативы Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза.
Психические симптомы
Пациенты, у которых и раньше наблюдались психоневрологические расстройства, имеют повышенный риск побочных реакций. Необходимо информировать пациентов о том, что в случае появления симптомов тяжелой депрессии, психоза или суицидальных мыслей они должны немедленно обратиться к врачу, чтобы установить, связаны ли эти симптомы с приемом эфавиренза, и если это подтвердится, определить, превышает ли польза от продолжения лечения риск.
Симптомы со стороны нервной системы
Симптомы со стороны нервной системы, связанные с эфавирензом, обычно начинаются на первый или второй день лечения и проходят, как правило, через две-четыре недели. Пациентов необходимо информировать о том, что если такие симптомы возникли, то они в большинстве случаев будут проходить при продолжении лечения и не появятся даже в слабой форме. Для улучшения переносимости эфавиренза и предотвращения нежелательных явлений со стороны нервной системы рекомендуется принимать препарат перед сном.
Судороги
Пациенты, получающие антиконвульсанты, которые метаболизируются, главным образом, через печень, такие как фенитоин, карбамазепин и фенобарбитал, могут нуждаться в периодическом мониторинге их уровней в плазме крови. Должны быть приняты меры предосторожности для всех пациентов с приступами судорог в анамнезе.
Кожные реакции
Сыпь от средней до умеренной степени может возникнуть как реакция на отдельные компоненты Тенофовира дизопроксила фумарата, Эмтрицитабина и Эфавиренза. Высыпания, вызванные эфавирензом, как правило, проходят при продолжении лечения. Соответствующие антигистаминные и/или кортикостероидные препараты могут улучшить переносимость и ускорить лечение высыпаний. Частота возникновения мультиформной эритемы или синдрома Стивенса-Джонсона составляет примерно 1 %. Лечение препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз должно быть прекращено у тех пациентов, у которых развивается сыпь тяжелой степени в виде пузырей, мокнущего шелушения, изъязвления или лихорадочного состояния. Пациенты, прекратившие лечение другими ненуклеозидными ингибиторами транскриптазы по причине высыпания, имеют больший риск развития высыпаний во время лечения препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз.
Липодистрофия и нарушения метаболизма
Во время антиретровирусной терапии может наблюдаться увеличение веса и уровня липидов и глюкозы в крови. Клиническое наблюдение должно включать оценку физических признаков перераспределения жира. Следует принять решение о контроле уровня глюкозы и липидов в сыворотки крови натощак.
Синдром иммунной реактивации
У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом при назначении комбинированной антиретровирусной терапии (КАРТ) воспалительные реакции на бессимптомные и остаточные оппортунистические патогены могут участиться и быть причиной возникновения серьезных клинических состояний или аггравации симптомов. В основном такие реакции наблюдаются при применении КАРТ в первые несколько недель или месяцев терапии. Важным примером являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или локальные микобактериальные инфекции и пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii. Любые симптомы воспаления должны быть при необходимости оценены, и назначено соответствующее лечение.
Остеонекроз
Необходимо обратиться к врачу при возникновении боли в суставах, ощущении скованности в суставах или затруднении движения.
Пациенты пожилого возраста.
Препарат Тенофовира дизопроксила фумарат, Эмтрицитабин и Эфавиренз следует назначать с осторожностью пациентам пожилого возраста, учитывая возрастающую частоту нарушений печеночной, почечной или сердечной функций, сопутствующие заболевания и другую медикаментозную терапию у этих пациентов.