Препарат не следует одновременно применять с препаратами Трувада (тенофовир/эмтрицитабин), Атрипла (эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовир), или с препаратом Гепсера (адефовир).
Пациентов следует информировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами не предотвращает риск передачи ВИЧ и гепатита В другим людям. При половых контактах следует соблюдать соответствующие меры предосторожности.
Лактацидоз, выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией
При использовании у ВИЧ-инфицированных лиц нуклеозидных аналогов, включая тенофовира дизопроксила фумарат, в сочетании с другими антиретровирусными препаратами, сообщалось о случаях лактат-ацидоза и выраженного увеличения размеров печени с ее жировой дистрофией, иногда с летальным исходом. В случае развития у больного клинических (со стороны пищеварительной системы - тошнота, рвота, боли в животе; общее недомогание, потеря аппетита, потеря веса; нарушение дыхания; неврологические симптомы - нарушение двигательных функций, мышечная слабость) или лабораторных признаков (содержание молочной кислоты в сыворотке крови выше 5 ммоль/л), указывающих на лактацидоз или выраженную гепатотоксичность, терапия препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат должна быть приостановлена.
Пациенты с нарушением функции почек
Выведение тенофовира в основном происходит через почки. При использовании тенофовира в клинической практике сообщалось о случаях выявления почечной недостаточности, повышения концентрации креатинина, гипофосфатемии, а также синдроме Фанкони. У всех больных до начала терапии и, если на то имеются клинические показания, во время терапии препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат рекомендуется рассчитывать клиренс креатинина.
У больных с риском развития нарушения функции почек, включая пациентов, у которых ранее были выявлены нарушения почек при терапии адефовиром, следует проводить регулярный мониторинг расчетного клиренса креатинина и концентрации фосфора в сыворотке крови. Препарат не следует использовать одновременно с нефротоксическими лекарственными средствами или в случае недавнего использования препаратов подобного рода.
Безопасность и эффективность применения препарата у больных с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин не определены, и поэтому следует оценивать соотношение потенциальной пользы от терапии препаратом и возможного риска токсического воздействия на почки. Если все же есть необходимость использования препарата, то требуется коррекция интервалов между приемами препарата. У таких больных следует вести тщательное наблюдение за функцией почек.
Нежелательные реакции, , могут возникнуть вследствие почечной тубулопатии проксимального типа: рабдомиолиз, остеомаляция (проявляется болью в костях, изредка приводит к переломам), гипокалиемия, мышечная слабость, миопатия, гипофосфатемия. Считается, что причина развития указанных явлений не связана с терапией тенофовиром в отсутствие почечной тубулопатии проксимального типа.
Больные, инфицированные ВИЧ и вирусом гепатита В
У больных, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В, после прекращения терапии препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат могут возникать тяжелые обострения гепатита. За больными, инфицированными ВИЧ и вирусом гепатита В, должно вестись тщательное наблюдение, как клиническое, так и лабораторное, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев после прекращения терапии. В ряде случаев может потребоваться возобновление терапии вирусного гепатита В. У больных с тяжелым заболеванием печени (циррозе) не рекомендуется прекращать лечение, поскольку возникающее после отмены терапии обострение гепатита может привести к декомпенсации функции печени.
Тестирование на антитела к ВИЧ должно быть доступным для всех пациентов, инфицированных вирусом гепатита В до начала терапии препаратом Тенофовира дизопроксила фумарат .
В связи с риском развития резистентности Тенофовира дизопроксила фумарат следует использовать как часть соответствующей антиретровирусной терапии в лечении пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В.
Липодистрофия
У больных, которым проводится антиретровирусная терапия, наблюдалось перераспределение/накопление жировой ткани в организме, включая ожирение центрального типа, усиленное отложение жировой ткани на спине и шее ("горб бизона"), уменьшение объема периферической жировой ткани и подкожного жира в области лица, гипертрофию молочных желез и так называемую кушингоидную внешность. Механизмы и отдаленные последствия этих явлений пока неизвестны, не установлена их причинно-следственная связь с применением тех или иных препаратов.
Влияние на костную систему
У животных после введения тенофовира наблюдалось токсическое воздействие на костную ткань, включая снижение минеральной плотности костной ткани. Однако в клинических исследованиях долговременного применения препарата (свыше 3 лет) не было отмечено клинически значимых патологических изменений костной ткани. Тем не менее, патологические изменения костной ткани (изредка приводящие к переломам) могут наблюдаться при проксимальной почечной тубулопатии. При подозрении на нарушения со стороны костной системы следует обратиться за консультацией к соответствующему специалисту.
Ранняя вирусологическая неэффективность
В клинических исследованиях с участием ВИЧ-инфицированных больных было показано, что ряд терапевтических режимов, предполагающих использование только трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в целом менее эффективны, чем тройные режимы, предполагающие использование двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в сочетании либо с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, либо с ингибитором протеазы ВИЧ-1. В частности, сообщалось о ранней вирусологической неэффективности и высокой частоте появления мутаций (по типу замены), обуславливающих развитие резистентности. Исходя из этого, режимы, предполагающие применение трех нуклеозидных ингибиторов, следует использовать с осторожностью. За больными, режим терапии которых предусматривает использование только трех нуклеозидных ингибиторов, следует вести тщательное наблюдение; в таких случаях также рекомендуется рассмотреть возможность изменения схемы лечения.
Синдром восстановления иммунитета
У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию наблюдалось развитие синдрома восстановления иммунитета.
У больных с тяжелой степенью иммунодефицита в начале антиретровирусной терапии может возникать воспалительная реакция в ответ на бессимптомные или резидуальные оппортунистические инфекции, что может приводить к развитию серьезных клинических состояний или увеличению выраженности симптоматики. Такие реакции наблюдаются, как правило, в первые несколько недель или месяцев применения антиретровирусной терапии. Примерами могут служить цитомегаловирусный ретинит, генерализованная и/или очаговая микобактериальная инфекция и пневмония, вызываемая Pneumocystis jirovecii. Любая симптоматика воспалительного характера требует соответствующей оценки и, при необходимости, начала лечения. Пациенты должны находиться под тщательным клиническим наблюдением специалистов, имеющих опыт лечения пациентов с ВИЧ заболеваниями.
Специальные предупреждения
Всем пациентам, инфицированным вирусом гепатита В, следует предложить тестирование на ВИЧ до начала лечения тенофовира дизопроксилом.
Применение у детей.
Применение тенофовира дизопроксила не рекомендуется у детей.
Пациенты пожилого возраста
Следует с осторожностью подбирать дозу для пожилых пациентов, учитывая большую частоту нарушений функции печени, почек или сердца, а также сопутствующие заболевания или прием других лекарственных средств.
Пациенты с ВИЧ-1
Хотя было доказано, что эффективное подавление вируса с помощью антиретровирусной терапии существенно снижает риск передачи инфекции половым путем, нельзя исключать остаточный риск. Должны быть приняты меры предосторожности для предотвращения передачи инфекции.
Пациенты с ВГВ
Пациенты должны быть проинформированы о том, что тенофовира дизопроксил не был доказан для предотвращения риска передачи ВГВ другим людям при половом контакте или заражении кровью. Необходимо продолжать применять соответствующие меры предосторожности.
Ко-инфекция ВИЧ-1 и вируса гепатита В (ВГВ).
Из-за риска развития ВИЧ-1 резистентности, у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ-1 и ВГВ, Тенофовира дизопроксила фумарат следует использовать только в составе соответствующей комбинированной антиретровирусной схемы терапии. Перед началом антиретровирусной терапии Тенофовира дизопроксила фумаратом всем пациентам, инфицированным ВГВ, рекомендуется провести тест на ВИЧ-1 антитела. Также рекомендуется, чтобы все пациенты с ВИЧ-1 перед началом терапии Тенофовира дизопроксила фумаратом прошли обследование на наличие хронического гепатита В.
Печеночная недостаточность
Данные по безопасности и эффективности ограничены у пациентов с трансплантацией печени.
Имеются ограниченные данные о безопасности и эффективности тенофовира дизопроксила у пациентов, инфицированных ВГВ, с декомпенсированным заболеванием печени и имеющих балл по шкале Чайлда-Пью-Туркотта (ЧПТ)> 9. У этих пациентов может быть более высокий риск возникновения серьезных побочных реакций со стороны печени или почек. Поэтому в этой популяции пациентов следует тщательно контролировать гепатобилиарные и почечные показатели.
Почечная недостаточность
Имеются ограниченные данные о безопасности и эффективности применения тенофовира дизопроксила у пациентов с нарушением функции почек. Поэтому тенофовира дизопроксил следует применять только в том случае, если считается, что потенциальная польза лечения превышает потенциальные риски. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и у пациентов, нуждающихся в гемодиализе, применение тенофовира дизопроксила не рекомендуется. Если альтернативное лечение отсутствует, необходимо скорректировать интервал дозирования и тщательно контролировать функцию почек.
Рекомендуется, чтобы клиренс креатинина был рассчитан у всех пациентов до начала терапии тенофовира дизопроксилом, а функция почек (клиренс креатинина и сывороточный фосфат) также контролировалась через две-четыре недели лечения, через три месяца лечения и каждые три-шесть месяцев после, у пациентов без почечных факторов риска. У пациентов с риском развития почечной недостаточности необходим более частый мониторинг функции почек.
Следует также рассмотреть возможность прерывания лечения тенофовира дизопроксилом у взрослых пациентов со снижением клиренса креатинина до < 50 мл/мин или снижением содержания фосфата в сыворотке крови до < 1,0 мг/дл (0,32 ммоль/л). Прерывание лечения тенофовира дизопроксилом следует также рассматривать в случае прогрессирующего снижения функции почек, когда не было выявлено никакой другой причины.
При одновременном применении тенофовира дизопроксила с НПВП следует адекватно контролировать функцию почек.
Лактоацидоз
Пациенты с предрасполагающими факторами, такими как декомпенсированное заболевание печени или пациенты, получающие сопутствующие препараты, которые, как известно, вызывают лактоацидоз, подвергаются повышенному риску развития тяжелого лактоацидоза во время лечения тенофовира дизопроксилом, включая летальные исходы.
Уменьшение минеральной плотности костей
У пациентов с наличием патологических костных переломов или других факторов риска остеопороза или рарефикации костей в анамнезе следует предусмотреть оценку минеральной плотности костей (МПК). Если есть подозрение на наличие костных изменений, необходимо провести соответствующие обследования. Воздействие Тенофовира дизопроксила фумарата на состояние костной ткани (МПК и серологические маркеры остеопороза) и развитие риска возможных переломов неизвестно.
Синдром иммунной реактивации
В начальной фазе КАРТ у пациентов, иммунная система которых реагирует на лечение, возможно развитие воспалительной реакции на замедленные или остаточные оппортунистические инфекции (инфекции, вызванные Mycobacterium avium, цитомегаловирусная инфекция, пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii (РСР), или туберкулез), что может потребовать дальнейшего обследования и лечения.
Аутоиммунные расстройства (такие как болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит) возникают в условиях иммунной реактивации. Однако, как сообщается, время начала заболевания более изменчиво, и эти события могут происходить через много месяцев после начала лечения.
ОстеонекрозХотя этиология заболевания считается многофакторной (включая использование кортикостероидов, употребление алкоголя, выраженную иммуносупрессию, более высокий индекс массы тела), сообщалось о случаях остеонекроза, особенно у пациентов с прогрессирующим заболеванием ВИЧ и/или длительным воздействием КАРТ. Пациентам следует рекомендовать обратиться к врачу, если они испытывают боли в суставах, скованность суставов или затруднения в движении.
Ранняя вирусологическая активация
Тройные нуклеозидные схемы должны использоваться с осторожностью. Пациентам, находящимся на терапии с использованием тройного нуклеозидного режима, необходим строгий мониторинг.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством и потенциально опасными механизмами
• Учитывая побочные действия лекарственного средства, следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами.