Тримокс Форт таблетки 800 мг/160 мг

Одна таблетка содержит активные вещества: триметоприм 160 мг сульфаметоксазол 800 мг вспомогательные вещества: повидон K30, натрия крахмала гликолят, натрия докусат, магния стеарат. Описание внешнего вида, запаха, вкуса Таблетки белого цвета, продолговатой формы, с двояковыпуклой поверхностью, с надписью «Trimoks Fort» на одной стороне и линией разлома на другой стороне.

Тримокс Форт показан для лечения следующих инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами: -инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов: обострение хронического бронхита, бронхоэктатическая болезнь, пневмония (включая пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecii (P.carinii)), синусит, средний отит. -инфекции мочевыводящих путей и половых органов: острый и хронический цистит, пиелонефрит, уретрит, простатит. -инфекции желудочно-кишечного тракта: диарея путешественников, хроническое бактерионосительство брюшного тифа, холера (в качестве дополнения к восполнению жидкости и электролитов). Препарат Тримокс Форт следует применять только в случаях, когда применение других рекомендованных антибактериальных препаратов невозможно: - брюшной тиф, паратиф А и В - сальмонеллезный энтерит с септическим течением у пациентов с иммунодефицитным состоянием. Препарат не следует применять при гастроэнтерите, вызванном Salmonella spp., за исключением случаев септического течения заболевания, поскольку препарат не влияет на течение заболевания и может удлинять период бактериовыделения (за исключением некоторых случаев). Другие инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: - острый бруцеллез - нокардиоз - мицетома (за исключением случаев грибковой этиологии) - южноамериканский бластомикоз (Paracoccidioides brasiliensis). В отдельных случаях препарат может применяться при остеомиелите в качестве препарата резерва, в том числе при противопоказаниях к применению ванкомицина, наличии мультирезистентных микроорганизмов и подтвержденной чувствительности возбудителя к комбинации триметоприм/сульфаметоксазол. Тримокс Форт следует применять только для лечения или профилактики инфекций, которые доказано или с высокой степенью вероятности вызваны чувствительными бактериями или другими чувствительными микроорганизмами. Перед применением препарата Тримокс Форт необходимо провести оценку соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска по сравнению с другими лекарственными препаратами, которые также могут быть использованы при данных показаниях. При терапии следует руководствоваться официальными рекомендациями по надлежащему применению антибактериальных препаратов.

Механизм действия Два активных компонента Тримокс Форта обладают синергическим действием, основанным на блокировании двух ферментов, катализирующих последовательные реакции в биосинтезе фолиевой кислоты в микроорганизме. Благодаря этому механизму действия триметоприм/сульфаметоксазол обычно проявляет бактерицидную активность in vitro даже в концентрациях, где отдельные активные компоненты обладают лишь бактериостатическим действием. Кроме того, триметоприм/сульфаметоксазол часто эффективен против организмов, устойчивых к любому из двух компонентов. Благодаря двойному действию триметоприм и сульфаметоксазола риск развития широко распространенной резистентности сводится к минимуму. Антибактериальный эффект триметоприм/сульфаметоксазола in vitro распространяется на грамположительные и грамотрицательные патогены и включает следующие организмы, хотя чувствительность может зависеть от географического региона: Механизмы резистентности В исследованиях in vitro было показано, что при применении комбинации сульфаметоксазола и триметоприма устойчивость бактерий развивается медленнее по сравнению с применением сульфаметоксазола или триметоприма в виде монотерапии. Устойчивость к сульфаметоксазолу может иметь разные механизмы. Бактериальные мутации вызывают увеличение концентрации ПАБК, таким образом, конкурируя с сульфаметоксазолом, и, следовательно, снижают ингибирующее действие на фермент - дигидроптероатсинтетазу. Другой механизм развития резистентности зависит от плазмид и является результатом изменений фермента дигидроптероатсинтетазы. Данный измененный фермент имеет более низкое сродство к сульфаметоксазолу по сравнению с ферментом дикого типа. Устойчивость к триметоприму опосредуется плазмидозависимой мутацией. Данная мутация приводит к продукции другого фермента - дигидрофолатредуктазы (ДГФР) с более низким сродством к триметропиму по сравнению с ферментом дикого типа. Триметоприм связывается с плазмоидным ДГФР, при этом связь обладает меньшей прочностью, чем с бактериальным ферментом. Сродство к ДГФР млекопитающих в 50 000 раз меньше, чем к соответствующему бактериальному ферменту. Многие распространенные патогенные бактерии чувствительны к триметоприму и сульфаметоксазолу в условиях in vitro (в концентрациях, намного ниже концентраций, достигаемых в крови, тканевых жидкостях и моче после введения рекомендуемых доз). Однако, как и в случае с другими антибиотиками, активность in vitro не всегда подразумевает клиническую эффективность, и следует отметить, что соответствующее исследование чувствительности проводится только с рекомендуемой средой и средой, в которой отсутствуют ингибирующие соединения (особенно тимидин и тимин). Контрольные точки Данным EUCAST (Европейская конфедерация по определению чувствительности к антимикробным препаратам) Энтеробактерии: Ч ≤ 2 Р > 4 S. maltophilia: Ч ≤ 4 Р> 4 Acinetobacter: Ч ≤ 2 Р> 4 Staphylococcus: Ч ≤ 2 Р> 4 Enterococcus: Ч ≤ 0.032 Р> 1 Streptococcus ABCG: Ч ≤ 1 Р > 2 Streptococcus pneumoniae Ч ≤ 1 Р > 2 Hemophilus influenza: Ч ≤ 0,5 Р > 1 Moraxella catarrhalis: Ч ≤ 0.5 Р>1 Psuedomonas aeruginosa и другие неэнтеробактерии: Ч ≤ 2* Р> 4* Ч = чувствительный, Р = резистентный. * Поскольку у данных микроорганизмов еще не определены контрольные точки согласно EUCAST, применяются контрольные точки согласно данным Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). Соотношение триметоприма к сульфаметоксазолу - 1:19. Контрольные точки выражаются в виде концентрации триметоприма. Спектр противомикробной активности Распространенность резистентности может варьироваться в зависимости от географического расположения и от времени для конкретных видов. При лечении необходимо учитывать информацию о локальной резистентности, особенно при лечении тяжелых инфекций. Если информация о локальной распространенности резистентности указывает на то, что использование препарата сомнительно, по крайней мере, для некоторых типов инфекции, рекомендована консультация специалиста. Данная информация предоставляет только вероятную оценку чувствительности микроорганизмов к триметоприму/сульфаметоксазолу. Чувствительность ряда возбудителей к триметоприму/сульфаметоксазолу представлена в следующей таблице: Обычно восприимчивые виды Грамположительные аэробные микроорганизмы Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pyogenes Грамотрицательные аэробные микроорганизмы Enterobacter cloacae Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhalis Salmonella spp. Stenotrophomonas maltophilia Yersinia spp. Возможно резистентные виды Грамположительные аэробные микроорганизмы Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Nocardia spp. Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Грамотрицательные аэробные микроорганизмы Citrobacter spp. Enterobacter aerogenes Escherichia cali Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Proteus vulgaris Providencia spp. Serratia marcesans Резистентные виды Грамотрицательные аэробные микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa Shigella spp. Vibrio cholera • Фармакокинетические свойства Адсорбция После перорального применения триметоприма (ТМ) и сульфаметоксазола (СМЗ) быстро и практически полностью абсорбируются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; биодоступность составляет 80–100%. После однократного приема 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола максимальные концентрации (Cmax) в плазме крови достигаются в течение 1–4 часов и составляют 1,5–3 мг/л для триметоприма и 40–80 мг/л для сульфаметоксазола. При повторном применении с интервалом 12 часов равновесные максимальные концентрации триметоприма и сульфаметоксазола в плазме крови, как правило, на 50–100% превышают значения, наблюдаемые после однократного приема. Концентрации в плазме крови пропорциональны применяемой дозе. Влияние приема пищи на фармакокинетику активных веществ препарата не изучалось. После приема суспензии натощак абсорбция триметоприма была выше, чем после приема препарата после еды; однако стандартный прием пищи существенно не влиял на скорость абсорбции. Распределение Объем распределения триметоприма составляет приблизительно 1,6 л/кг, сульфаметоксазола — около 0,2 л/кг. Связывание с белками плазмы крови составляет 37% для триметоприма и 62% для сульфаметоксазола. По данным экспериментальных исследований у животных и исследований у человека, ко-тримоксазол характеризуется широким распределением в тканях. Триметоприм широко проникает в ткани организма, тогда как сульфаметоксазол в меньшей степени распределяется из системного кровотока в интерстициальную и другие внесосудистые жидкости. В воспаленных тканях концентрации триметоприма и сульфаметоксазола могут повышаться. Триметоприм и сульфаметоксазол обнаруживаются в плаценте, пуповинной крови, амниотической жидкости и тканях плода (печень, легкие), что свидетельствует об их проникновении через плацентарный барьер. Концентрации триметоприма у плода сопоставимы с таковыми у матери, тогда как концентрации сульфаметоксазола см. раздел 4.6. Оба компонента выделяются с грудным молоком. Концентрации триметоприма в грудном молоке сопоставимы с плазменными концентрациями у матери, концентрации сульфаметоксазола см. раздел 4.6. Биотрансформация Около 30% триметоприма подвергается метаболизму. Согласно данным исследований in vitro с использованием микросом печени человека, в окислительном метаболизме триметоприма могут участвовать изоферменты CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9. Основными метаболитами триметоприма являются 1- и 3-оксиды, а также 3′- и 4′-гидроксипроизводные; часть метаболитов сохраняет фармакологическую активность. Сульфаметоксазол метаболизируется в печени приблизительно на 80%, преимущественно с образованием N4-ацетилпроизводного (около 40% введенной дозы), а также в меньшей степени путем глюкуронирования. Сульфаметоксазол также подвергается окислительному метаболизму. Начальный этап окисления с образованием гидроксиламинового производного катализируется изоферментом CYP2C9. Метаболиты сульфаметоксазола фармакологически неактивны. Элиминация При нормальной функции почек периоды полувыведения компонентов сопоставимы и составляют в среднем около 10 часов для триметоприма и 11 часов для сульфаметоксазола. Общий клиренс составляет приблизительно 100 мл/мин для триметоприма и около 20 мл/мин для сульфаметоксазола. У детей период полувыведения триметоприма примерно вдвое короче, чем у взрослых, тогда как для сульфаметоксазола существенных различий не отмечается. триметоприма, сульфаметоксазола и их метаболиты выводятся преимущественно почками посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Концентрация триметоприма в моче примерно в 100 раз превышает плазменную, концентрация сульфаметоксазола - приблизительно в 5 раз. Около двух третей введенной дозы триметоприма выводится с мочой в неизмененном виде. Доля неизмененного сульфаметоксазола, экскретируемого с мочой, составляет 10–30% и зависит от pH мочи. Общий плазменный клиренс триметоприма составляет 1,9 мл/мин/кг, сульфаметоксазола - 0,32 мл/мин/кг. Почечный клиренс триметоприма варьирует от 20 до 80 мл/мин, сульфаметоксазола - от 1 до 5 мл/мин. Незначительные количества обоих веществ могут определяться в кале. Особые группы пациентов Почечная недостаточность У пациентов с нарушением функции почек период полувыведения обоих компонентов увеличивается, что требует соответствующей коррекции режима дозирования. Интермиттирующий и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ существенно не влияют на элиминацию триметоприм/сульфаметоксазола. Во время гемодиализа и гемофильтрации удаляются значительные количества триметоприма и сульфаметоксазола; после каждого сеанса гемодиализа рекомендуется увеличение дозы триметоприм/сульфаметоксазола на 50%. У детей с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) клиренс триметоприма снижается, а период полувыведения увеличивается. Коррекция дозы у данной категории пациентов должна проводиться с учетом функции почек. Печеночная недостаточность Фармакокинетика однократной пероральной дозы триметоприм/сульфаметоксазола изучалась у пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью. Существенных различий фармакокинетических параметров триметоприма и сульфаметоксазола по сравнению со здоровыми добровольцами не выявлено, за исключением увеличения периода полувыведения триметоприма до двух раз у отдельных пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Несмотря на отсутствие значимых изменений фармакокинетики, при применении высоких доз Тримокс Форта у пациентов с тяжелым нарушением функции печени следует соблюдать осторожность. Во время гемодиализа рекомендуется мониторинг концентраций препарата в крови и коррекция дозы. Пациенты пожилого возраста Учитывая возрастное физиологическое снижение клиренса креатинина, у пациентов пожилого возраста возможно снижение как почечного, так и общего клиренса триметоприма. Возраст оказывает меньшее влияние на фармакокинетику сульфаметоксазола, поскольку его почечный клиренс составляет около 20% общего клиренса. Режим дозирования у пожилых пациентов следует корректировать соответствующим образом. Дети и подросткиРезультаты клинических фармакокинетических исследований у детей с нормальной функцией почек показали возрастную зависимость фармакокинетики обоих компонентов препарата. У новорожденных в первые два месяца жизни элиминация триметоприма и сульфаметоксазола снижена. В дальнейшем отмечается увеличение скорости элиминации, общего клиренса и сокращение периода полувыведения. Наиболее выраженные различия наблюдаются у детей грудного возраста (1,7–24 месяца) и уменьшаются с возрастом. Пациенты с муковисцидозом У пациентов с муковисцидозом повышены почечный клиренс триметоприма и метаболический клиренс сульфаметоксазола, вследствие чего увеличивается общий плазменный клиренс и сокращается период полувыведения обоих компонентов.

Режим дозирования Рекомендуемые стандартные дозы при лечении острых инфекций Взрослые и дети старше 12 лет Таблетки Тримокс Форте утро — вечер Стандартная дозировка — 1 — 1 Минимальная дозировка и дозировка для длительного лечения (более 14 дней) — 1/2 — 1/2 Высокая доза (при тяжелых случаях) — 1+1/2 — 1+1/2 Продолжительность терапии В случаях острых инфекций лечение пероральной формой препарата должно длиться не менее 5 дней. Конкретные инструкции по дозировке Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей Для лечения острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей у женщин рекомендуется однократная доза 2-3 таблеток форте. Лучше всего принимать их вечером после еды или перед сном. Пациенты с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii. Рекомендуемая дозировка составляет до 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола перорально в течение 24 часов, разделенных на равные дозы с интервалом в шесть часов в течение 14 дней. В таблице 2 ниже приведены общие рекомендации по верхнему пределу дозировки, рассчитанному на основе массы тела, для пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii: Масса тела [кг] — Дозировка - каждые 6 часов Таблетки Тримокс Форт 32 — 1 48 — 1+1/2 54 — 2 80 — 2+1/2 Профилактика пневмоцистной пневмонии​ Рекомендуемая дозировка для профилактики пневмоцистной пневмонии у подростков и взрослых составляет 1 таблетку препарата 3 раза в неделю. Нокардиоз Рекомендуемая дозировка для взрослых с нокардиозом составляет 3-4 таблетки Тримокс Форт в сутки в течение как минимум 3 месяцев. Данная рекомендация по дозировке должна быть скорректирована в зависимости от возраста пациента, массы тела, функции почек и тяжести заболевания. Сообщалось о случаях длительного лечения до 18 месяцев. Особые группы пациентов Дети Препарат Тримокс Форт не предназначен для применения у детей в возрасте младше 12 лет. Пациенты пожилого возраста Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста с ненарушенной функцией почек не требуется. Пациенты с печеночной недостаточностью Данные о применении препарата у пациентов с печеночной недостаточностью отсутствуют. Препарат противопоказан пациентам с тяжелым поражением паренхимы печени. Пациенты с почечной недостаточностью Взрослые и дети старше 12 лет Клиренс креатинина (мл/мин) — Рекомендуемая доза > 30 — Стандартная доза 15-30 — Половина стандартной дозы <15 — Не рекомендуется Пациенты, находящиеся на диализе Пациентам, находящимся на гемодиализе, первоначально назначают стандартную начальную дозу препарата Тримокс Форта, затем после каждого сеанса гемодиализа дополнительно назначают половину стандартной дозы. Для коррекции дозы необходимо контролировать концентрацию препарата в крови. Пациенты, проходящие гемодиализ, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков и симптомов интоксикации. Перитонеальный диализ приводит лишь к минимальному выведению введенного триметоприма и сульфаметоксазола. Применение комбинации триметоприм/сульфаметоксазол у пациентов, получающих перитонеальный диализ, не рекомендуется. Метод и путь введения Для приема внутрь. Рекомендуется принимать препарат во время приема пищи, запивая большим количеством жидкости. Меры, необходимые при пропуске одной или нескольких доз лекарственного препарата В случае пропуска приема следует принять, как только пациент вспомнил. а следующую дозу следует принять в обычное время. Если наступило время приема следующей дозы не следует принимать пропущенную дозу. Не следует принимать двойную дозу для восполнения пропущенной дозы. Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата При возникновении дополнительных вопросов по применению данного лекарственного препарата следует обратиться к врачу или фармацевту.

- гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму, ко-тримоксазолу или к любому из вспомогательных веществ - мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (также в анамнезе пациента) - тяжелые повреждения паренхимы печени (например, острый гепатит) - тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 15 мл/мин) - патологические изменения показателей крови, такие как мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты, тромбоцитопения, гранулоцитопения - применение препарата у недоношенных или новорожденных детей в течение первых шести недель жизни противопоказано, поскольку это может привести к повышенному риску развития ядерной желтухи доношенные дети в течение первых 6 месяцев жизни - применение во время беременности в последнем триместре - комбинация с дофетилидом - острая порфирия - врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, аномалии гемоглобина, такие как Hb Cologne и Hb Zurich - новорожденные с гипербилирубинемией или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.

Очень часто (≥ 1/10) - гиперкалиемия, гипонатриемия. Высокие дозы триметоприма, применяемые у пациентов с пневмоцистной пневмонией, вызывают прогрессирующее, но обратимое повышение концентрации калия в сыворотке крови у значительной части пациентов. У пациентов с нарушениями метаболизма калия или почечной недостаточностью, а также у тех, кто принимает препараты, вызывающие гиперкалиемию, триметоприм очень часто (до более чем 60% пациентов) может вызывать гиперкалиемию даже при рекомендуемых дозах. Часто (≥ от 1/100 до < 1/10) - тошнота, рвота - повышение активности трансаминаз в сыворотке крови - фиксированная лекарственная эритема, эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, кореподобная сыпь, эритема, зуд, кожная сыпь - повышение уровня мочевины и креатинина в крови Нечасто (≥1/1000, <1/100) • грибковые инфекции, такие как кандидоз • судороги • диарея, псевдомембранозный энтероколит • повышение уровня билирубина, гепатит • крапивница • нарушение функции почек, включая почечную недостаточность. Редко (≥ 1/10000 до < 1/1000) - лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия (мегалобластная, иммуногемолитическая, апластическая анемия) - гипогликемия у пациентов без сахарного диабета, обычно возникающая в первые несколько дней лечения. Особый риск существует у пациентов с нарушением функции почек, заболеваниями печени или недоеданием, а также у пациентов, получающих высокие дозы триметоприм/сульфаметоксазола. - галлюцинации, делирий, психоз, особенно у пожилых пациентов - нейропатия (включая периферический неврит и парестезии) - глоссит, стоматит - холестаз - кристаллурия Очень редко (< 1/10000) -агранулоцитоз, метгемоглобинемия, панцитопения Большая часть гематологических изменений являлись слабовыраженными и при прекращении лечения обратимыми. - аллергические реакции, такие как лихорадка, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции и сывороточная болезнь - асептический менингит или симптомы, похожие на менингит, атаксия - увеит - аллергический миокардит, удлинение интервала QT, тахикардия типа «пируэт» - пурпура, пурпура Геноха-Шенлейна - аллергические легочные реакции (легочные инфильтраты, интерстициальная и эозинофильная пневмония, дыхательная недостаточность). Эти реакции чаще встречаются у пациентов, инфицированных ВИЧ/СПИДом. Легочные инфильтраты, наблюдаемые в сочетании с эозинофильным или аллергическим альвеолитом, могут проявляться такими симптомами, как кашель или одышка. - некроз печени - мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), фоточувствительность, острый генерализованный экзантематозный пустулез - рабдомиолиз - интерстициальный нефрит, увеличение диуреза, особенно у пациентов с сердечными отеками - головокружение, шум в ушах Неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных) - самопроизвольный аборт - церебральный васкулит - ретинальный васкулит - васкулит, некротизирующий васкулит, гранулематоз с полиангиитом, узелковый полиартериит - легочный васкулит - панкреатит - синдром исчезающих желчных протоков - острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита) - артралгия, миалгия - мочекаменная болезнь. У пациентов, получавших лечение триметоприм/сульфаметоксазолом сообщалось о случаях мочекаменной болезни. Описаны случаи образования камней в почках вследствие агрегации кристаллов N-ацетилсульфаметоксазола (полностью или частично). Установлена причинно-следственная связь между образованием камней в почках и метаболитами триметоприм/сульфаметоксазола (полностью или частично) при наличии определенных факторов риска у пациента, таких как кристаллурия или снижение скорости мочеиспускания. Нежелательные реакции у ВИЧ-инфицированных пациентов ВИЧ-инфицированные пациенты с частыми сопутствующими заболеваниями и их лечением обычно получают более длительную профилактику или терапию пневмоцистной пневмонии с применением более высоких доз Тримокс Форта. У данных пациентов спектр побочных эффектов - за исключением нескольких дополнительных нежелательных реакций - примерно такой же, как и у неинфицированной ВИЧ общей популяции. Однако некоторые побочные реакции возникают чаще (приблизительно 65%) и часто бывают более тяжелыми, что требует прерывания или прекращения лечения препаратом у 20–25 % пациентов. Очень часто (≥1/10) • нейтропения, анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения • снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея • повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха • макулопапулезная сыпь, сопровождающаяся зудом и обратимая после отмены препарата • повышение температуры тела, обычно в сочетании с кожной сыпью • гиперкалиемия. Высокие дозы триметоприма, применяемые у пациентов с пневмоцистной пневмонией, вызывают прогрессирующее, но обратимое повышение концентрации калия в сыворотке крови у значительной части пациентов. У пациентов с нарушениями метаболизма калия или почечной недостаточностью, а также у тех, кто принимает препараты, вызывающие гиперкалиемию, Триметоприм очень часто (до более чем 60% пациентов) может вызывать гиперкалиемию даже при рекомендуемых дозах. Нечасто (≥1/1000, <1/100) • гипогликемия • азотемия, кристаллурия • гипонатриемия Редко (≥1/10 000, <1/1000) • фотосенсибилизация Очень редко (<1/10 000) • острый психоз • тремор покоя с проявлениями паркинсонизма, иногда сопровождающийся апатией, клонусом стопы и нарушением походки по типу ходьбы с широко расставленными ногами • панкреатит • гепатит • артралгия, миалгия. При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан http://www.ndda.kz

Симптомы В случае острой передозировки возможны следующие симптомы: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, сонливость, психические и зрительные расстройства; в тяжелых случаях – кристаллурия, гематурия и анурия. В случаях хронической передозировки: угнетение костного мозга, проявляющееся тромбоцитопенией, лейкопенией или другими нарушениями состава крови вследствие дефицита фолиевой кислоты. Лечение В зависимости от клинической симптоматики следует рассмотреть проведение следующих терапевтических мероприятий: предотвращение дальнейшей абсорбции препарата, усиление почечной элиминации посредством форсированного диуреза (ощелачивание мочи способствует ускорению выведения сульфаметоксазола), проведение гемодиализа (перитонеальный диализ неэффективен), а также мониторинг гематологических показателей и уровня электролитов. При развитии выраженных гематологических нарушений или желтухи необходимо проведение специфической терапии данных осложнений. В качестве антидота при угнетающем воздействии сульфаметоксазола на гемопоэз возможно применение кальция фолината в дозе 3–6 мг/сут в течение 5–7 дней.

Лечение препаратом Тримокс Форт необходимо немедленно прекратить при появлении первых признаков кожной сыпи (экзантемы) или других серьезных побочных реакций, в том числе гематологических. Симптомы, напоминающие грипп, боль в горле или лихорадка могут указывать на изменения показателей крови. При появлении этих симптомов необходимо немедленно провести анализ крови. Тримокс Форт следует назначать с осторожностью пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе или бронхиальной астмой. В очень редких случаях на фоне применения комбинации триметоприма и сульфаметоксазола регистрировались тяжелые случаи респираторной токсичности, иногда приводящие к прогрессирующему острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Первыми проявлениями могут быть легочные инфильтраты и нарушение функции легких, а также симптомы поражения легких (кашель, лихорадка, одышка) в сочетании с рентгенологическими изменениями. При появлении таких симптомов следует заподозрить развитие ОРДС, прекратить прием препарата и начать соответствующее лечение. В связи с развитием таких побочных эффектов, как нарушения со стороны крови (аплазия, агранулоцитоз, тромбоцитопения), тяжелые побочные реакции со стороны кожи (например, тяжелая мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический буллезный эпидермолиз (синдром Лайелла), лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром), острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP)) и молниеносный некроз печени, были зарегистрированы, хотя и редкие, случаи с летальным исходом. Пациентов следует информировать о признаках и симптомах этих серьезных реакций и тщательно наблюдать за появлением изменений со стороны кожи. Риск развития синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза и DRESS синдрома наиболее высок в течение первых нескольких недель лечения. При появлении признаков или симптомов этих реакций (например, прогрессирующей кожной сыпи, часто сопровождающейся образованием пузырей или поражением слизистых оболочек) лечение препаратом следует немедленно прекратить. Прогноз этих состояний во многом определяется своевременной диагностикой и немедленной отменой всех подозреваемых лекарственных препаратов; раннее прекращение лечения улучшает прогноз. После развития синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза или DRESS синдрома на фоне применения комбинации триметоприма и сульфаметоксазола повторное назначение препарата пациенту противопоказано. В очень редких случаях у пациентов, получавших комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, регистрировались случаи гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) - угрожающего жизни синдрома патологической активации иммунной системы, характеризующегося клиническими признаками выраженного системного воспаления (лихорадка, гепатоспленомегалия, гипертриглицеридемия, гипофибриногенемия, повышение уровня ферритина сыворотки крови, цитопения, гемофагоцитоз). Пациентов с ранними проявлениями патологической активации иммунной системы следует немедленно обследовать. При подтверждении диагноза ГЛГ прием препарата следует прекратить. Гематологические нарушения чаще развиваются у следующих пациентов: - у пожилых пациентов, - у людей с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты (пожилой возраст, беременность, алкоголизм, хроническая печеночная недостаточность, недостаточное питание, хроническая мальабсорбция). Таким пациентам не рекомендуется превышать 10-дневную продолжительность лечения комбинацией триметоприма и сульфаметоксазола. Периодический гематологический контроль необходим в следующих случаях: • при более длительных или повторных курсах лечения, • у пациентов старше 65 лет, • у пациентов с дефицитом фолиевой кислоты. Применение комбинации триметоприма и сульфаметоксазола при мегалобластной (макроцитарной) анемии не рекомендуется. У пациентов, нуждающихся в длительном лечении препаратом Тримокс Форт, следует регулярно контролировать показатели крови. При выявлении значительного снижения количества форменных элементов крови применение препарата необходимо прекратить. Применение препарата Тримокс Форт не рекомендуется в период беременности или женщинам, планирующим беременность, за исключением случаев, когда польза для пациентки явно превышает риск, поскольку триметоприм и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер, влияют на обмен фолиевой кислоты у плода и, соответственно, могут представлять потенциальный риск для плода; в клинических исследованиях отмечено повышение риска самопроизвольных абортов. Женщинам детородного возраста, планирующим беременность, перед началом лечения препаратом Тримокс Форт следует пройти тест на беременность и исключить ее наличие. Влияние на почки Сульфаниламиды, включая входящий в состав препарата сульфаметоксазол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками на фоне сердечной недостаточности. Пациентам, получающим высокие дозы препарата (например, при пневмоцистной пневмонии), а также пациентам, получающим стандартные дозы препарата, но имеющим нарушения калиевого обмена, почечную недостаточность или принимающим лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию, необходим тщательный мониторинг уровня калия сыворотки крови и функции почек. В период лечения препаратом Тримокс Форт пациент должен получать достаточное количество жидкости для предотвращения кристаллурии. Особые группы пациентов У пожилых людей, пациентов с дополнительными осложнениями, такими как нарушение функции почек и/или печени, а также в случае одновременного приема других лекарственных препаратов, повышается риск развития серьезных побочных явлений в зависимости от дозы и продолжительности лечения. У пациентов с нарушением функции почек дозу препарата следует корректировать в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе “Рекомендации по применению”. Пациенты с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15–30 мл/мин), получающие комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, должны находиться под тщательным наблюдением в связи с риском развития токсических реакций, включая тошноту, рвоту и гиперкалиемию. У пациентов с тяжелыми гематологическими заболеваниями препарат следует применять только в исключительных случаях. В отдельных случаях препарат применяли у пациентов с лейкемией, получавших цитостатическую терапию; при этом дополнительного угнетения функции костного мозга или изменений показателей периферической крови не наблюдалось. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также при некоторых гемоглобинопатиях (например, Hb Cologne и Hb Zurich) возможно развитие цианоза вследствие сульфгемоглобинемии или метгемоглобинемии. У предрасположенных пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможно развитие гемолиза независимо от применяемой дозы. Для минимизации риска развития нежелательных реакций, особенно у пожилых пациентов, продолжительность терапии должна быть как можно короткой. Тяжелая и стойкая диарея, возникающая во время или после терапии, может свидетельствовать о развитии псевдомембранозного колита, требующего немедленного лечения. В таких случаях препарат следует отменить и начать соответствующие диагностические и терапевтические мероприятия (например, назначение перорально ванкомицина, 250 мг четыре раза в день). Применение препаратов, угнетающих перистальтику кишечника, противопоказано. При длительном применении необходимо регулярно контролировать показатели анализа мочи и функцию почек, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Как и другие антибактериальные препараты, комбинация триметоприма и сульфаметоксазола может снижать эффективность пероральных контрацептивов. В период лечения Тримокс Форт пациенткам следует рекомендовать использование дополнительных методов контрацепции. Длительное применение препарата может приводить к избыточному росту нечувствительных микроорганизмов и грибков. В случае развития суперинфекции необходимо немедленно начать соответствующее лечение. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с порфирией или нарушением функции щитовидной железы. У пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью могут развиваться гематологические изменения, указывающие на дефицит фолиевой кислоты. Данные изменения являются обратимыми при назначении фолиевой кислоты. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с дополнительными факторами риска дефицита фолиевой кислоты, включая одновременное применение фенитоина или других антагонистов фолиевой кислоты, а также при недостаточном питании. Совместное применение препарата с фенитоином не рекомендуется. Сообщалось о случаях панцитопении у пациентов, получавших комбинацию триметоприма и метотрексата. Совместное применение препарата с метотрексатом не рекомендуется. У пациентов с так называемым фенотипом «медленных ацетиляторов» может быть повышен риск развития идиосинкратических реакций на сульфаниламиды. Специальные предупреждения Применение в педиатрии Для детей в возрасте младше 12 лет рекомендуется применение препарата в лекарственной форме в виде суспензии. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Препарат Тримокс Форт не оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Однако при применении препарата возможно развитие нежелательных реакций, которые могут ухудшать способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. В случае возникновения таких реакций пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с потенциально опасными механизмами.

Женщины детородного возраста/контрацепция Женщинам детородного возраста, планирующим беременность, следует пройти тест на беременность и до начала терапии рекомендуется исключить беременность. При применении препарата Тримокс Форт женщинам репродуктивного возраста следует использовать эффективные методы контрацепции. Беременность Применение препарата во время беременности, а также у женщин, планирующих беременность, не рекомендуется, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Триметоприм и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и могут влиять на метаболизм фолиевой кислоты у плода и, следовательно, могут представлять потенциальный риск для плода, а в клинических исследованиях наблюдался повышенный риск самопроизвольных абортов. У новорожденных с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможно развитие гемолиза. Первый триместр беременности В двух крупных наблюдательных исследованиях у женщин, получавших триметоприм отдельно или в комбинации с сульфаметоксазолом в первом триместре беременности, риск самопроизвольного аборта был в 2–3,5 раза выше по сравнению с женщинами, не получавшими антибактериальную терапию или получавшими пенициллины. Достоверных данных, подтверждающих повышение риска врожденных пороков развития при применении триметоприм/сульфаметоксазола в ранние сроки беременности, не получено. Однако исследования на животных показали, что применение очень высоких доз триметоприм/сульфаметоксазола может вызывать пороки развития, характерные для антагонистов фолиевой кислоты. Исследования на животных показали, что очень высокие дозы ко-тримоксазола вызывают пороки развития плода, типичные для антагонизма фолиевой кислоты. Однако два исследования указывают на то, что при назначении антагонистов фолиевой кислоты, включая комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, женщине в течение трех месяцев после последней менструации существует вероятность развития специфических дефектов нервной трубки и сердца. Предполагается, что причиной является нарушение баланса фолатов. Эти данные требуют подтверждения и сами по себе недостаточны для рекомендации прерывания беременности. Если комбинация триметоприма и сульфаметоксазола применяется в начале беременности, во время лечения может быть рекомендовано дополнительное применение фолиевой кислоты; однако ее эффективность в предотвращении этих аномалий еще не установлена. Рекомендуется, чтобы беременные женщины или женщины, планирующие беременность, для которых нет альтернативной терапии Тримокс Форту, получали дополнительно 5 мг фолиевой кислоты ежедневно во время необходимого лечения Тримокс Фортом. Третий триместр беременности Применение препарата противопоказано в последнем триместре беременности в связи с повышением риска развития ядерной желтухи у новорожденного. Кормление грудью Действующие вещества препарата Тримокс Форт (триметоприм и сульфаметоксазол) проникают в грудное молоко. Хотя количество, попадающее в организм младенца, крайне мало, следует тщательно сопоставить пользу для матери и риск для младенца (ядерная желтуха, гиперчувствительность). Вспомогательные вещества Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, то есть практически не содержит натрия.

Фармакокинетические взаимодействия Триметоприм является ингибитором органического катионного транспортера 2 (OCT2) и слабым ингибитором изофермента CYP2C8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором CYP2C9. При одновременном применении триметоприм/сульфаметоксазола возможно повышение концентрации дигоксина в плазме крови, особенно у пожилых пациентов. Комбинация триметоприм/сульфаметоксазола может увеличивать период полувыведения фенитоина и снижать его клиренс, что может приводить к усилению токсического действия фенитоина. При применении ко-тримоксазола в стандартных дозах отмечалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39% и снижение его клиренса на 27%. Одновременное применение Тримокс Форт и фенитоина не рекомендуется. Если совместное применение абсолютно необходимо, пациентов следует наблюдать на предмет признаков токсичности фенитоина и контролировать концентрацию фенитоина в сыворотке крови. У пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (например, глибенкламид, гликлазид, глипизид, хлорпропамид, толбутамид), а также репаглинид, розиглитазон или пиоглитазон, следует проводить регулярный мониторинг на предмет развития гипогликемии. Сульфаниламиды, включая сульфаметоксазол, могут вытеснять метотрексат из связи с белками плазмы крови и нарушать его почечный транспорт, тем самым увеличивая концентрацию свободного метотрексата и потенциально усиливая его действие и гематологические побочные эффекты. Совместное применение Тримокс Форта и метотрексата не рекомендуется. Тримокс Форт может влиять на необходимую дозу пероральных гипогликемических препаратов. Как и другие антибактериальные препараты, Тримокс Форт может снижать эффективность пероральных контрацептивов. В период лечения пациенткам следует рекомендовать использование дополнительных методов контрацепции. Наблюдаемые взаимодействия У пациентов пожилого возраста при одновременном применении некоторых диуретиков, преимущественно тиазидных, наблюдалось увеличение частоты развития тромбоцитопении с пурпурой. Рекомендуется регулярный контроль количества тромбоцитов. При одновременном применении с Тримокс Фортом возможно увеличение системной экспозиции препаратов, метаболизирующихся преимущественно с участием CYP2C9, например, включая кумарины (варфарин, аценокумарол, фенпрокумон), фенитоин и производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глипизид, хлорпропамид и толбутамид). У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, следует контролировать показатели свертываемости крови. У пациентов, получавших триметоприм/сульфаметоксазол и циклоспорин после трансплантации почки, наблюдалось обратимое нарушение функции почек. Сообщалось о случаях панцитопении у пациентов, получавших комбинацию триметоприма и метотрексата. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дигидрофолат-редуктазе человека; однако он может усиливать побочные эффекты метотрексата, особенно при наличии таких факторов риска, как пожилой возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек и снижение резерва костного мозга, а также у пациентов, получающих высокие дозы метотрексата. Пациентам из группы риска следует назначать фолиевую кислоту или фолинат кальция для противодействия влиянию метотрексата на кроветворение (терапия спасения). Сообщалось, что у пациентов, принимающих препараты, содержащие пириметамин, для профилактики малярии в еженедельной дозе более 25 мг пириметамина, может развиться мегалобластная анемия при одновременном применении триметоприм/сульфаметоксазола. Ввиду калийсберегающего эффекта триметоприм/сульфаметоксазола следует соблюдать осторожность при одновременном применении с другими веществами, способными повышать уровень калия в сыворотке крови, например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, калийсберегающие диуретики и преднизолон. Рекомендуется регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек, нарушением обмена калия или при применении высоких доз триметоприм/сульфаметоксазола. При одновременном применении триметоприм/сульфаметоксазола возможно увеличение системной экспозиции препаратов, транспортируемых OCT2, включая дофетилид, амантадин, мемантин и ламивудин. Одновременное применение триметоприм/сульфаметоксазола и дофетилида противопоказано. Известно, что триметоприм ингибирует почечную экскрецию дофетилида. Совместное применение триметоприма 160 мг в комбинации с сульфаметоксазолом 800 мг дважды в день и дофетилидом 500 мкг дважды в день в течение 4 дней привело к увеличению площади под кривой «концентрация-время» (AUC) дофетилида на 103% и увеличению максимальной концентрации в плазме (Cmax) на 93%. Дофетилид может вызывать удлинение интервала QT и тяжелые желудочковые аритмии, включая torsades de pointes, которые напрямую зависят от концентрации дофетилида в плазме. При одновременном применении с амантадином или мемантином возможно повышение риска неврологических нежелательных реакций, включая делирий и миоклонус. Сообщалось о случаях токсического делирия при совместном применении триметоприм/сульфаметоксазола и амантадина. При одновременном применении с триметоприм/сульфаметоксазолом возможно увеличение системной экспозиции препаратов, метаболизирующихся преимущественно через CYP2C8, включая паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинид, розиглитазон и пиоглитазон. Паклитаксел и амиодарон имеют узкий терапевтический диапазон, поэтому их одновременное применение с триметоприм/сульфаметоксазолом не рекомендуется. Как дапсон, так и триметоприм/сульфаметоксазол могут вызывать метгемоглобинурию. Пациенты, получающие дапсон в комбинации с триметоприм/сульфаметоксазолом, должны находиться под наблюдением на предмет метгемоглобинурии. По возможности следует рассмотреть альтернативные методы лечения. Фармакодинамические взаимодействия При одновременном применении триметоприм/сульфаметоксазола с препаратами, обладающими миелосупрессивным действием или способными нарушать функцию почек (включая нуклеозидные аналоги, такролимус, азатиоприн и меркаптопурин), возможно увеличение частоты и тяжести гематологических и нефротоксических реакций. Рекомендуется контроль гематологических показателей и функции почек. У пациентов, получающих азатиоприн или меркаптопурин, следует рассмотреть возможность альтернативной терапии ко-тримоксазолу. Следует избегать одновременного применения триметоприм/сульфаметоксазола и клозапина ввиду высокого риска развития агранулоцитоза. .

Срок хранения 5 лет. Не применять по истечении срока годности! Условия хранения Хранить при температуре не выше 25 ºС. Хранить в недоступном для детей месте!