Кальций надропарині раствор 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл

Бір шприцтің (0.3 мл ерітіндіден) ішінде белсенді зат – — кальций надропарині 2850 ХБ анти-Ха, қосымша заттар: — кальций гидроксиді немесе хлорсутек қышқылы – рН 4.5-7.5 дейін, инъекцияға арналған су - 0.3 мл дейін. Бір шприцтің (0.4 мл ерітіндіден) ішінде белсенді зат – — кальций надропарині 3800 ХБ анти-Ха, қосымша заттар: — кальций гидроксиді немесе хлорсутек қышқылы – рН 4.5-7.5 дейін, инъекцияға арналған су - 0.4 мл дейін. Бір шприцтің (0.6 мл ерітіндіден) ішінде белсенді зат – — кальций надропарині 5700 ХБ анти-Ха, қосымша заттар: — кальций гидроксиді немесе хлорсутек қышқылы – рН 4.5-7.5 дейін, инъекцияға арналған су - 0.6 мл дейін. Бір шприцтің (0.8 мл ерітіндіден) ішінде белсенді зат – — кальций надропарині 7600 ХБ анти-Ха, қосымша заттар: — кальций гидроксиді немесе хлорсутек қышқылы – рН 4.5-7.5 дейін, инъекцияға арналған су - 0.8 мл дейін. Бір шприцтің (1.0 мл ерітіндіден) ішінде белсенді зат – — кальций надропарині 9500 ХБ анти-Ха, қосымша заттар: — кальций гидроксиді немесе хлорсутек қышқылы – рН 4.5-7.5 дейін, инъекцияға арналған су - 1.0 мл дейін. Сыртқы түрінің, иісінің, дәмінің сипаттамасы Мөлдір немесе аздап бозаңданатын, түссіз немесе ашық сары немесе қоңыр-сары ерітінді.

Кальций надропарині төмен молекулалы гепарин (ТМГ) болып табылады. Дәрілік препарат ересектерде келесі көрсетілімдер бойынша қолдануға арналған: - тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы: • орташа немесе жоғары қаупі бар хирургиялық бейіндегі пациенттердегі веноздық тромбоз; • жедел ауруы (жүректің жедел жеткіліксіздігі, жедел тыныс алу жеткіліксіздігі, ауыр инфекциялар немесе ревматизмдік аурулар сияқты) бар және веналық тромбоэмболияның жоғары қаупі кезінде қозғалуы шектелген пациенттер; • гемодиализ кезінде экстракорпоральді қанайналым жүйесінде қан ұюының профилактикасы (сеанс ұзақтығы ≤ 4 сағат болғанда); • анықталған терең веналар тромбозын емдеу; • тұрақты емес стенокардияны және жедел фазада аспиринді бір мезгілде тағайындай отырып, Q тісшесінсіз миокард инфарктісін емдеу.

Кальций надропарині биоаналог болып табылады (биотәрізді дәрілік препарат). Әсер ету механизмі Надропарин - бұл стандартты гепариндерге тән тромбозға қарсы және антикоагулянттық белсенділігі диссоциацияланған төмен молекулалы гепарин. Оның анти-Xa факторлық белсенділігі анти-IIa факторлық немесе тромбозға қарсы белсенділікке қарағанда жоғары. Надропарин үшін осы екі көрсеткіштің арақатынасы 2,5-тен 4-ке дейін. Фармакодинамикалық әсерлер Профилактикалық дозаларында надропарин ІБТУ айқын өзгерісін туындатпайды. Емдік дозаларда ІБТУ надропариннің ең жоғары белсенділігі кезеңінде бастапқы мәнмен салыстырғанда 1,4 есе артуы мүмкін. Мұндай ұлғаю надропариннің тромбозға қарсы қалдық әсерін көрсетеді.

Дозалау режимі Жалпы ұсынымдар Гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) даму қаупіне байланысты емдеудің барлық кезеңі ішінде пациенттің қанындағы тромбоциттер деңгейін ұдайы бақылау қажет («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Хирургиялық араласымдар кезіндегі тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы Бұл ұсыныстар әдетте жалпы анестезияны қолдану арқылы хирургиялық араласым кезінде қолданылады. Егер спинальді немесе эпидуральді анестезияны қолданумен хирургиялық араласым жоспарланса, интраспинальді гематоманың пайда болу қаупінің болуына байланысты препаратты операция алдында енгізу қажеттілігі негізделуі тиіс («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Надропаринді енгізу мен спинальді немесе эпидуральді анестезияны жүргізу немесе люмбальді пункциясын жүргізу арасында белгіленген уақыт аралықтарын сақтау қажет («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Қолдану жиілігі Тәулігіне 1 инъекция. Доза Енгізілетін доза пациенттің жай-күйіне және хирургиялық араласымның түріне байланысты жеке қауіптерді ескере отырып тағайындалады. Тромбогендік қаупі орташа жағдайлар Орташа тромбогендік қауіп тудыратын хирургиялық араласымдарды жүргізу кезінде, сондай-ақ тромбоэмболия қаупі жоғары болмаған пациенттерде тромбоэмболиялық асқынулардың тиімді профилактикасы үшін препарат тәулігіне 2850 ХБ анти-Ха (0.3 мл) дозасында енгізіледі. Алғашқы инъекцияны операциядан 2 сағат бұрын енгізу ұсынылады. Тромбогендік қаупі жоғары жағдайлар Ұршықбуынға немесе тізе буынына операция жүргізген кезінде: надропарин дозасын тәулігіне бір рет инъекцияны қолдана отырып, пациенттің дене салмағына қарай мынадай түрде түзетеді: – 38 ХБ анти-Ха/кг операция алдында: яғни операциядан 12 сағат бұрын, операциядан кейін: операция аяқталғаннан кейін 12 сағаттан соң, содан соң – операциядан кейін 3 күн ішінде тәулігіне бір рет қоса алғанда; – 57 ХБ анти-Ха/кг, операциядан кейінгі 4-ші күннен бастап. Пациенттің дене салмағына байланысты препаратты дозалау бойынша жалпы ұсынымдар кестеде келтірілген: Пациенттің дене салмағы, кг — Кальций надропарині көлемі бір инъекцияға және тәулігіне операция алдында және операциядан кейін 3 күн ішінде — Кальций надропарині көлемі бір инъекцияға және тәулігіне операциядан кейінгі 4-ші күннен бастап < 51 — 0.2 мл — 0.3 мл 51-70 — 0.3 мл — 0.4 мл > 70 — 0.4 мл — 0.6 мл Басқа жағдайлар Операция түріне (әсіресе онкологиялық операциялар кезінде) және/немесе пациенттің жеке ерекшеліктеріне (әсіресе анамнездегі тромбоэмболиялық ауру кезінде) байланысты тромбоэмболиялық қаупі жоғары жағдайларда 2850 ХБ анти-Ха (0.3 мл) надропариннің дозасы жеткілікті болады. Емдеу ұзақтығы ТМГ аяқты дәстүрлі серпімді компрессиялау техникасымен біріктіріп қолдану пациенттің қозғалыс функциясы толық қалпына келгенше жалғасуы тиіс: - жалпы хирургиялық тәжірибеде пациенттің жағдайына байланысты тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупі болмаса, ТМГ қолдану ұзақтығы 10 күннен кем болуы тиіс («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз); - егер тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупі емдеудің ұсынылған кезеңі өткеннен кейін сақталса, профилактикалық емдеу, атап айтқанда, пероральді антикоагулянттарды тағайындау қажеттілігін қарастыру керек. Алайда, төмен молекулалы гепариндермен немесе К дәруменінің антагонистерімен ұзақ мерзімді емдеудің клиникалық пайдасы қазіргі уақытта бағаланбайды. Жедел ауруы (жүректің жедел жеткліксізді, жедел тыныс алу жеткіліксіздігі, ауыр инфекциялар немесе ревматизмдік аурулар сияқты) бар және венаның тромбоэмболияға жоғары қаупі кезінде қозғалуы шектелген пациенттерде тромбоэмболияның профилактикасы Надропарин тері астына күніне 1 рет тағайындалады, доза пациенттің дене салмағына байланысты таңдалады. Емдеуді тромбоэмболия туындау қаупінің барлық кезеңі ішінде жалғастырады. Пациенттің дене салмағына байланысты препаратты дозалау бойынша жалпы ұсынымдар кестеде келтірілген: Дене салмағы (кг) — Тәулігіне 1 рет енгізілетін доза Инъекция көлемі (мл) — ХБ анти-Xa < 70 — 0.4 — 3800 > 70 — 0.6 — 5700 Егде жастағы пациенттер үшін дозаны 0.3 мл (2850 ХБ анти-Ха) дейін төмендетуге болады. Гемодиализ кезінде экстракорпоральді қанайналым жүйесінде қан ұюының профилактикасы Интраваскулярлық енгізу (диализ ілмегіндегі артериялық желіге). Гемодиализдің тұрақты сеанстарын алатын пациенттерде экстракорпоральді тазарту ілмегінде коагуляцияның профилактикасына сеанстың басында диализ ілмегіндегі артериялық желіге 65 ХБ/кг бастапқы дозасын енгізу арқылы қол жеткізіледі. Бір реттік интраваскулярлық болюстік енгізу ретінде қолданылатын бұл доза 4 сағаттан аспайтын уақытқа созылатын диализ сеанстары үшін ғана жарамды. Кейіннен доза пациенттің жай-күйінің ерекшеліктеріне байланысты түзетілуі мүмкін. Пациенттің дене салмағына байланысты препаратты дозалау бойынша жалпы ұсынымдар кестеде келтірілген: Пациенттің дене салмағы, кг — Гемодиализдің бір сеансына кальций надропарині көлемі < 51 — 0.3 мл 51-70 — 0.4 мл > 70 — 0.6 мл Қажет болған жағдайда, доза пациенттің жеке ерекшеліктерін және диализді жүргізу техникалық шарттарын ескере отырып, түзетіледі. Қан кету қаупі жоғары пациенттерде диализ жүргізу кезінде препараттың жарты дозасын қолдану ұсынылады. Анықталған терең веналар тромбозын (ТВТ) емдеу Егер терең веналар тромбозының туындауына күдік болса, дереу диагностика жүргізу керек. Қолдану жиілігі Тәулігіне 2 инъекция (яғни әр 12 сағат сайын). Доза Бір инъекцияның дозасы 85 ХБ анти-Ха/кг құрайды. Дене салмағы 100 кг асатын немесе 40 кг аз пациенттер үшін ТМГ дозалануы зерттелмеген. Дене салмағы 100 кг асатын пациенттерді ТМГ емдеу тиімділігі төмен болуы мүмкін, ал дене салмағы 40 кг аз пациенттерде қан кету қаупі болуы мүмкін. Мұндай жағдайларда арнайы клиникалық мониторинг жүргізу қажет. Пациенттің дене салмағына байланысты препаратты дозалау жөніндегі жалпы ұсынымдар – әрбір 12 сағат сайын 0.1 мл/10 кг, кестеде келтірілген: Пациенттің дене салмағы, кг — Бір инъекцияға Кальций надропарині дозасы 40-49 — 0.4 мл 50-59 — 0.5 мл 60-69 — 0.6 мл 70-79 — 0.7 мл 80-89 — 0.8 мл 90-99 — 0.9 мл ≥ 100 — 1.0 мл Препараттың артық мөлшерін жойып және көлемін ұсынылғанға дейін жеткізу үшін шприцті тік ұстап тұрып, шприцтің поршенін басу керек. Емдеу ұзақтығы Қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда ТМГ емдеуді дереу пероральді антикоагулянттармен емдеуге ауыстыру қажет. ТМГ емдеу ұзақтығы дозаны таңдау қиын болатын жағдайларды қоспағанда, К дәруменінің антагонистеріне өту кезеңін қоса алғанда, 10 күннен аспауы тиіс («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Пероральді антикоагулянттарды қолдануды мүмкіндігінше ертерек бастау керек. Тұрақты емес стенокардияны және Q тісшесінің өзгерісінсіз миокард инфарктісін емдеу Надропаринді аспиринмен біріктірілімде тәулігіне екі тері астына инъекция түрінде (12 сағат аралықпен), әрқайсысы 86 ХБ анти-Xa/кг дозада қолданады (ұсынылған дозалар: 75-325 мг пероральді ең төменгі жүктеме дозасынан кейін – 160 мг). Бастапқы дозаны кейіннен 86 ХБ анти-Xa/кг дозада тері астына енгізе отырып, вена ішіне болюсті инъекция түрінде енгізген жөн. Кейінгі дозалар тері астына енгізіледі. Ұсынылатын емдеу ұзақтығы пациенттің жай-күйі тұрақтанғанға дейін шамамен 6 күнді құрайды, дозалау пациенттің дене салмағын ескере отырып, кестеге сәйкес тағайындалады: Пациенттің дене салмағы, кг — Бір инъекцияға Кальций надропарині көлемі Бастапқы в/і болюстік инъекция — Т/а инъекция (әр 12 сағат сайын) < 50 — 0.4 мл — 0.4 мл 50-59 — 0.5 мл — 0.5 мл 60-69 — 0.6 мл — 0.6 мл 70-79 — 0.7 мл — 0.7 мл 80-89 — 0.8 мл — 0.8 мл 90-99 — 0.9 мл — 0.9 мл ≥ 100 — 1.0 мл — 1.0 мл Тромболитикалық емге арналған препараттармен біріктіріп надропаринді қолдану туралы клиникалық деректердің болмауына байланысты тромболитикалық ем қажет болған кезде надропаринмен емдеуді тоқтату және пациентті әдеттегі қолайлы түрде емдеуді жалғастыру ұсынылады. Пациенттердің ерекше топтары Бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттер - Тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы Ауырлығы жеңіл дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде (креатинин клиренсі ≥ 50 мл/мин) қолданғанда препарат дозасын төмендету талап етілмейді. Орташа немесе ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде надропарин экскрециясының төмендеуі байқалады, бұл тромбоэмболиялық асқынулар мен қан кетулердің жоғары қаупіне әкеледі. Егер дәрігердің пікірі бойынша, қан кетулердің және тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупінің жеке факторларын ескере отырып, орташа дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар (креатинин клиренсі ≥ 30 мл/мин және < 50 мл/мин) пациентке препарат дозасын төмендету керек болса, дозаны 25-33% - ға төмендетуге болады («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі (креатинин клиренсі < 30 мл/мин) бар пациенттерде қолданғанда препарат дозасын 25-33% - ға төмендету керек («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). - Тромбоэмболиялық асқынуларды, тұрақты емес стенокардияны және Q тісшесінсіз миокард инфарктісін емдеу Ауырлығы жеңіл дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде (креатинин клиренсі ≥ 50 мл/мин) қолданғанда препарат дозасын төмендету талап етілмейді. Орташа немесе ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде надропарин экскрециясының төмендеуі байқалады, бұл тромбоэмболиялық асқынулар мен қан кетулердің жоғары қаупіне әкеледі. Егер дәрігердің пікірі бойынша, қан кетулердің және тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупінің жеке факторларын ескере отырып, орташа дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар (креатинин клиренсі ≥ 30 мл/мин және < 50 мл/мин) пациентке препарат дозасын төмендету керек болса, дозаны 25-33% - ға төмендетуге болады («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге надропаринді тағайындауға болмайды («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз). Бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттер Пациенттердің осы тобы үшін зерттеулер жүргізілген жоқ. Педиатрияда қолдану Балалар мен жасөспірімдерге 18 жасқа толмаған пациенттер үшін белгіленген дозаның қауіпсіздігі мен тиімділігі жөніндегі деректердің жеткіліксіздігіне байланысты Кальций надропарині ұсынылмайды. Енгізу әдісі мен жолы Тері астына енгізу үшін (гемодиализ жағдайынан басқа). Гемодиализ: интраваскулярлық болюстік енгізу (гемодиализдің экстракорпоральді контурының артериялық желісіне). Тұрақты емес стенокардияны және Q тісшесінсіз миокард инфарктісін емдеу: бірінші енгізу - вена ішіне (болюстік), одан әрі – тері астына. Препарат бұлшықет ішіне енгізуге арналмаған. Кальций надропарині препаратымен инъекцияны өз бетінше орындау жөніндегі нұсқаулық Шприцтің құрылымы Шприц тот баспайтын болаттан жасалған иненің ұштығымен бөлікке бөлінген, резеңке төсемесі бар пластик қақпақпен жабылған, бұралатын пластик поршень өзегі бар бромбутилді тығыздағышпен тығындалған шыны шприц болып табылады. Инъекцияға дайындық және тері астына енгізу техникасы 1. Қолыңызды сумен және сабынмен жақсылап жуып, сүлгімен құрғатыңыз. 2. Препараты бар шприцті қаптамадан шығарып алыңыз және: - препараттың жарамдылық мерзімі аяқталмағанына; - шприц ашылмағанына және зақымдалмағанына тексеріңіз. 3. «Отыру» немесе «жату» қалпын қабылдаңыз. Кіндік айналасындағы шамамен 5 см аймақты қоспағанда, іштің төменгі бөлігінен орынды таңдаңыз. Препаратты алдыңғы құрсақ жақтауының оң және сол жақтарына кезекпен енгізген дұрыс. Бұл инъекция орнындағы жайсыздықты азайтуға көмектеседі. Егер іштің төменгі бөлігіне енгізу мүмкін болмаса, емдеуші дәрігермен немесе мейіргермен кеңесіңіз. 4. Инъекция орнын спиртке суланған тампонмен өңдеңіз. 5. Қорғаныш қақпағын алдымен сағат тілімен бұрап алыңыз, содан кейін оны шприцтен тік сызық бойы тартыңыз. Қақпақты алып тастағаннан кейін инені ұстамаңыз және иненің кез-келген беткейге тиіп кетуіне жол бермеңіз. Егер шприцтегі ерітіндінің көлемі инъекцияға қажет мөлшерден көп болса, инъекцияны енгізер алдында артық ерітіндіні шығару керек: - шприцті инесін төмен қаратып ұстаңыз; - тығыздағыш (поршеньнің төменгі бөлігі) дәрігер тағайындаған көлем сызығында болғанша поршень өзегін абайлап басыңыз; - артық ерітіндіні төгу керек; - енді шприц пайдалануға дайын. Шприцте ауа көпіршіктерін байқауыңыз мүмкін. Инъекция алдында ауа көпіршіктерін жоюға тырыспаңыз - бұл препараттың бір бөлігін жоғалтуға әкелуі мүмкін. 6. Қатпар жасау үшін теріні ақырын қысыңыз. Тері қатпарын препаратты енгізу аяқталғанға дейін бас бармақпен және сұқ саусақпен ұстап тұру қажет. 7. Шприцті мықтап ұстаңыз. Инені қысылған тері қатпарына бар ұзындығына бұрышпен емес, перпендикуляр түрде енгізген жөн. 8. Шприц ішіндегісінің бәрін поршень өзегін басу арқылы енгізіңіз. Содан кейін инені абайлап алыңыз да, инъекция орнын спиртке суланған тампонмен басыңыз. Инъекциядан кейін препаратты енгізген жерді сүртуге болмайды. 9. Препаратты қолданғаннан кейін қорғаныш қақпағын шприцтің инесіне кигізу керек. Пайдаланылған шприцті медициналық қалдықтарды әдеттегі утилизациялау ресіміне сәйкес утилизациялаңыз. Препаратты қолданған кезде осы нұсқаулықта берілген ұсынымдарды, сондай-ақ дәрігердің нұсқауларын қатаң сақтаңыз. Сұрақтар туындаған жағдайда дәрігерге қаралыңыз.

Кальций надропарині келесі жағдайларда қолдануға қарсы көрсетілімді: • кальций надропариніне немесе препараттың қосымша заттарының кез келгеніне аса жоғары сезімталдық; • анамнезде фракцияланбаған немесе төмен молекулалы гепаринді қолданудан туындаған ауыр II типті гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) немесе надропаринді қолданудан туындаған басқа түрдегі тромбоцитопенияның болуы («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз); • гемостаздың бұзылуымен байланысты қан кету белгілері немесе қан кету қаупінің жоғарылауы (гепаринді қолданудан туындамаған ДҚҰ-синдромды қоспағанда - «Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімді қараңыз); • қан кетудің дамуына бейімділігі бар ағзалардың органикалық зақымдануы (мысалы, асқазанның немесе он екі елі ішектің ойық жарасы); • геморрагиялық инсульт; • жеткілікті деректердің болмауына байланысты, бүйректің ауыр дәрежедегі жеткіліксіздігі (Кокрофт-Голт формуласы бойынша креатинин клиренсі < 30 мл/мин) - егер диализ кезінде көрсетілімдер болмаса, терең веналар тромбозын, тромбоэмболиялық асқынуларды, тұрақты емес стенокардияны және Q тісшесінсіз миокард инфарктісін емдеу кезіндегі емдік дозаларда; • ТМГ қолданумен емдеу кезінде эпидуральді және жұлын анестезиясын орындауға болмайды; • жедел инфекциялық эндокардит (эмболигенді кардиопатияның кейбір түрлерін қоспағанда). Емдік дозадағы надропаринді келесі жағдайларда қолдану ұсынылмайды: - сананың бұзылуымен және онсыз жедел фазадағы ауқымды ишемиялық инсульт. Шығу тегі эмболиялық инсульт кезінде надропаринді инсульттан кейін кемінде 72 сағат өтпей қолданбау керек. Қазіргі уақытта инсульт кезінде оның этиологиясына, ұзақтығына және ауырлығына қарамастан емдік дозаларда ТМГ қолданудың тиімділігі расталмағанын ескеру керек; - жеңіл және орташа дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге. Мұндай пациенттерде надропаринді қолдану қажет болған жағдайда мыналарды ескеру керек: • егер дәрігердің пікірі бойынша, қан кетудің және тромбоэмболиялық асқынулардың жеке қауіптерін ескере отырып, жеңіл және орташа дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациентке (креатинин клиренсі ≥ 30 және < 50 мл/мин) препарат дозасын төмендету керек болса, дозаны 25-33% - ға төмендетуге болады («Қолдану бойынша ұсынымдар» және «Қолдану үшін қажетті сақтық шаралары» бөлімдерді қараңыз). • жеңіл бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге (креатинин клиренсі ≥ 50 мл/мин) дозаны төмендету талап етілмейді («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» бөлімін қараңыз). Бұдан басқа, кез келген жастағы пациенттерде келесі препараттармен бірге емдік дозада қолдану ұсынылмайды («Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі» бөлімін қараңыз): - ауырсынуды басу, дене температурасын төмендету немесе қабынуды басу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы; - ҚҚСП (қабынуға қарсы стероидты емес препараттар) (жүйелі қолданған кезде); - декстран 40 (парентеральді қолдану). Профилактикалық дозадағы надропаринді келесі жағдайларда қолдануға ұсынылмайды: - ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде (Кокрофт-Голт формуласы бойынша креатинин клиренсі < 30 мл/мин). Егер дәрігердің пікірі бойынша, қан кетудің және тромбоэмболиялық асқынулардың жеке қауіптерін ескере отырып, көрсетілген жағдайларда препаратты қолдану талап етілсе және оның дозасын төмендету керек болса, дозаны 25-33% - ға төмендетуге болады («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Қолдану үшін қажетті сақтық шаралары» бөлімдерді қараңыз); - бассүйек ішіне қан құйылу сәтінен бастап алғашқы 24 сағат ішінде. Бұдан басқа, 65 жастан асқан пациенттерде келесі препараттармен бірге профилактикалық дозада қолдану ұсынылмайды («Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі» бөлімін қараңыз): - ауырсынуды басу, дене температурасын төмендету немесе қабынуды басу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы; - ҚҚСП (қабынуға қарсы стероидты емес препараттар) (жүйелі қолданған кезде); - декстран 40 (парентеральді қолдану).

Төменде көптеген клиникалық зерттеулер барысында анықталған жағымсыз реакциялар (ең жиі кездесетіндерден сирек кездесетіндеріне дейін) келтірілген. Басқа жағымсыз реакциялардың туындау жиілігі (< 1/10 000) препарат нарыққа шыққаннан кейін алынған деректер негізінде анықталған және көп бөлігі бойынша бақыланатын, ал нақты емес мәндерді білдіреді. Жағымсыз әсерлердің пайда болу жиілігі Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес анықталды: өте жиі (≥1/10); жиі (≥1/100, < 1/10); жиі емес (≥1/1000, < 1/100); сирек (≥1/10 000, < 1/1000); өте сирек (<1/10 000); жиілігі белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес). Өте жиі - орналасуы әр түрлі қан кету, көбінесе келесі жағдайларда: - қан кету қаупін арттыратын факторлар болған кезде (қанауға бейімділігі бар органикалық аурулар, кейбір дәрілік препараттармен біріктірілім («Қолдануға болмайтын жағдайлар» және «Басқа препараттармен өзара әрекеттесулер» бөлімдерін қараңыз), егде жас, бүйрек жеткіліксіздігі, төмен дене салмағы); - емдік режимді сақтамаған жағдайда, атап айтқанда, дене салмағын ескере отырып, емдеу және дозалау ұзақтығы («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз) - инъекция орнындағы гематомалар (препаратты енгізу техникасын сақтамаған немесе инъекцияға арналған жарамсыз заттарды пайдаланған жағдайда гематоманың пайда болу қаупі артады. Кейде тығыз түйіндердің пайда болуы байқалады, бұл қабыну процесін көрсетеді және гепариннің инкапсуляциясын білдірмейді. Әдетте, бұл түйіндер бірнеше күнде жоғалады және препаратты тоқтатуды қажет етпейді) Жиі - әдетте өтпелі сипатқа иеленген бауыр трансаминазалары белсенділігінің артуы - инъекция орнындағы реакциялар (қабынуды, қышуды, эритеманы қоса алғанда) (IV (баяу) типті аллергиялық реакциялар, мысалы жанаспалы экзема сирек кездеседі) Сирек - ТМГ эпидуральді немесе спинальді анестезиясымен немесе люмбальді пункциямен бірге қолданғанда туындауы мүмкін интраспинальді гематомалар - тромбоцитопения («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз), ол екі түрлі болуы мүмкін: - тромбоциттердің орташа төмендеуі (>100 000/мм3) (5-ші күнге дейін) байқалатын I типті ерте тромбоцитопения жиі туындайды, емдеуді тоқтату талап етілмейді - II типті ауыр иммундық (аллергиялық) тромбоцитопения (ГИТ) сирек кездеседі, кейбір жағдайларда артериялық немесе веноздық тромбоз түрінде асқынулар болады. Пайда болу жиілігі жеткіліксіз зерттелген («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз) - тромбоцитоз (тромбоциттердің симптомсыз қайтымды жоғарылауы) - бөртпе, есекжем, терінің қызаруы, қышыну - инъекция орнындағы кальциноз (кальций фосфор-кальций алмасуы бұзылған пациенттерде жиі кездеседі, мысалы, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің кейбір жағдайларында) Өте сирек - гиперэозинофилия (оқшауланған немесе тері симптомдарымен қатар жүретін), препаратты тоқтатқанда қайтымды - кейбір жағдайларда препаратты тоқтатуды талап ететін жедел түрдегі аллергиялық реакциялар (тері реакциялары, Квинке ісінуі, бронх түйілуі және тіпті анафилаксиялық шок) - альдостерон секрециясын гепаринмен басу нәтижесінде қайтымды гиперкалиемия, әсіресе қауіп тобындағы пациенттерде («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз) - приапизм - тері некрозы, әдетте инъекция орнында (мұндай реакция инфильтрацияланған ауыр эритематозды түйіндақтар немесе пурпура пайда болғаннан кейін дамуы мүмкін. Тері некрозы кезінде надропарин енгізуді дереу тоқтату керек – «Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз) Жиілігі белгісіз - бас ауыруы, бас сақинасы - ТМГ ұзақ уақыт емдегенде, ФБГ емі кезіндегідей остеопороздың пайда болу қаупі бар Егер сізде қандай да бір жағымсыз реакциялар пайда болса, дереу дәрігерге хабарлаңыз. Бұл ұсыным кез келген ықтимал, оның ішінде нұсқаулықта көрсетілмеген жағымсыз реакцияларға қолданылады. Жағымсыз дәрілік реакциялар туындаған кезде медицина қызметкеріне, фармацевтика қызметкеріне немесе дәрілік препараттардың тиімсіздігі туралы хабарламаларды қоса алғанда, дәрілік препараттарға жағымсыз реакциялар (әсерлер) бойынша тікелей ақпараттық деректер базасына хабарласу керек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитеті «Дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарды сараптау ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК http://www.ndda.kz

Симптомдары Тері астына немесе вена ішіне енгізгенде артық дозаланудың негізгі клиникалық белгісі қан кету болып табылады. Тромбоциттер санын және қанның ұю жүйесінің басқа параметрлерін бақылау қажет. Емі Шамалы қан кетулер арнайы емді қажет етпейді: әдетте надропариннің келесі дозасын төмендету немесе кейінірек енгізу жеткілікті. Ауыр қан кету жағдайында протамин сульфатын қолдану келесі факторларды ескере отырып, көрсетілуі мүмкін: - протамин надропариннің антикоагулянттық әсерін едәуір дәрежеде бейтараптандырады, бұл ретте анти-Xa факторлық белсенділігі ішінара сақталады; - артық дозаланғанда надропариннің белсенділігі фракцияланбаған гепаринге қарағанда біршама төмен; - протамин сульфатының жағымсыз әсерлеріне (әсіресе анафилаксиялық шокпен) байланысты оны қолданудың пайдасы мен қаупінің арақатынасын мұқият бағалау керек. Бейтараптандыру протаминді баяу вена ішіне енгізу арқылы жүзеге асырылады. Протамин сульфатының тиімді дозасы мынаған байланысты: - гепариннің енгізілген дозасынан (протаминнің 100 антигепаринді бірлігі ТМГ анти-Ха факторлық белсенділігінің 100 ХБ бейтараптандыру үшін пайдаланылуы мүмкін); - гепарин енгізілгеннен кейінгі уақыттан бастап, антидот дозасын азайту мүмкіндігі бар. Алайда, анти-Ха факторға қарсы белсенділікті толығымен бейтараптандыру мүмкін емес. Сонымен қатар, ТМГ сіңіру кинетикасы бұл бейтараптандыруға уақытша сипат бере алады және 24 сағатқа бөлінген бірнеше инъекцияға (2-4) протаминнің толық есептелген дозасын фрагментациялауды талап етеді. ТМГ ішке қабылдаған жағдайда, тіпті үлкен көлемде (мұндай жағдайлар тіркелмеген) препараттың асқазан-ішек жолында өте төмен сіңуіне байланысты ауыр зардаптардың ықтималдығы аз.

Айқаспалы реактивтілік Гепариндер мен ТМГ арасында айқаспалы реактивтіліктің көптеген жағдайлары тіркелген. Фракцияланбаған гепариндерге (ФБГ) және ТМГ-ге айқаспалы реактивтілігі бар пациенттерде баяу типті аллергиялық реакциялар байқалады. ТМГ тағайындар алдында пациент анамнезінде фракцияланбаған гепариндерге аллергиялық реакция жағдайларын мұқият зерттеу қажет. Әртүрлі ТМГ препараттарының концентрациясы анти-Ха факторлық белсенділіктің халықаралық бірліктерінде көрсетілгеніне қарамастан, олардың тиімділігі анти-Ха факторлық белсенділікпен шектелмейді. Сондықтан бір ТМГ қолдану схемасын басқа ТМГ немесе басқа синтетикалық полисахаридпен ауыстыру қауіпті, өйткені әрқайсысы арнайы клиникалық сынақтармен расталған. Сондықтан әрбір дәрілік препаратты қолдану бойынша ерекше сақтық пен нақты нұсқауларды сақтау қажет. Қан кету қаупі Ұсынылған емдік режимдерді (дозалану мен емдеу ұзақтығы) сақтау қажет. Керісінше жағдайда қан кету пайда болуы мүмкін, әсіресе қауіп тобына жататын пациенттерде (егде жастағы пациенттер, бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттер және т. б.). Ауыр қан кету, атап айтқанда: - егде жастағы пациенттерде, әсіресе бүйрек функциясының жасқа байланысты төмендеуіне байланысты; - бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде; - дене салмағы 40 кг-дан кем пациенттерде; - емдеу ұзақтығы ұсынылған орташа ұзақтықтан асқан жағдайда (10 күн); - емдеудің ұсынылған шарттары сақталмаған жағдайда (емдеу ұзақтығын және емдік қолдану кезінде дене салмағын ескере отырып, дозаларды түзетуді қоса алғанда); - қан кету қаупін арттыратын препараттармен біріктірген кезде («Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесу» бөлімін қараңыз) байқалды. Барлық жағдайларда егде жастағы пациенттердің және/немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттердің жай-күйін, сондай-ақ препаратты қолдану ұзақтығы 10 күннен асқан кезде ерекше бақылау қажет. Кейбір жағдайларда препараттың жинақталуын анықтау үшін факторға қарсы белсенділікті өлшеу пайдалы болуы мүмкін («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары: зертханалық мониторинг» бөлімін қараңыз). Гепарин индукцияланған тромбоцитопения (ГИТ) қаупі Емдеу кезінде гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) даму қаупіне байланысты пациенттің қанындағы тромбоциттер деңгейін үнемі бағалау қажет. ГИТ сирек кездесетін жағдайлары белгілі, оның ішінде ауыр түрінде, олар артериялық немесе веноздық тромбозды туындатуы мүмкін. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения диагнозын келесі жағдайларда болжау керек: – тромбоцитопения; - қандағы тромбоциттер деңгейінің едәуір төмендеуі (бастапқы мәнге қатысты 30-50% - ға және/немесе < 150 000/мм3 (150*109/л) деңгейіне дейін); - емдеу аясында тромбоздың дамуы (флебит, өкпе артериясының эмболиясы, аяқ-қолдың жедел ишемиясы, миокард инфарктісі, ишемиялық инсульт); - емдеу барысында тромбоздың теріс динамикасы; - ДҚҰ-синдромның дамуы. Мұндай жағдайларда ГИТ даму мүмкіндігін ескеру және тромбоциттер деңгейін жедел анықтау қажет («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары: зертханалық мониторинг» бөлімді қараңыз). Мұндай жағдайларда надропаринді қолдануды тоқтату керек. Бүйрек жеткіліксіздігі Надропарин көбінесе бүйрекпен шығарылады, осыған байланысты бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде қандағы надропарин концентрациясы жоғарылауы мүмкін. Сондықтан мұндай пациенттерде қан кетудің даму қаупі артады және препаратты сақтықпен қолдану керек. Креатинин клиренсі 30-50 мл/мин кезінде тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупімен салыстырғанда қан кетудің жеке қаупін бағалау негізінде Кальций надропарині дозасын төмендету мүмкіндігі қарастырылуы тиіс («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» бөлімін қараңыз). ТМГ емдеуді бастамас бұрын, әсіресе 75 жастан асқан егде пациенттерде бүйрек функциясын бағалау қажет. Креатинин клиренсі (КК) пациенттің дене салмағын ескере отырып, Кокрофт-Голт формуласы бойынша есептеледі: ерлерде КК = (140 - жасы) × дене салмағы / (0.814 × қан плазмасындағы креатинин), жылдар, дене салмағы кг-да, ал қан плазмасындағы креатинин мкмоль/л беріледі. Әйелдерде бұл формула нәтижені 0.85-ке көбейту арқылы түзетіледі. Егер креатинин мг/мл-де көрсетілсе, нәтиже 8.8-ге көбейтіледі. Ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігін анықтау (КК < 30 мл/мин) ТМГ емдік мақсаттарда қолдануға қарсы көрсетілім болып табылады («Қолдануға болмайтын жағдайлар» бөлімін қараңыз). Зертханалық мониторинг • ТМГ қолданатын пациенттердегі тромбоциттер деңгейін және гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ІІ типті ГИТ) даму қаупін бақылау ГИТ-ті анағұрлым тиімді анықтау үшін пациенттердің жағдайына келесідей мониторинг жүргізу қажет. Жақында болған хирургиялық араласымнан немесе жарақаттардан кейін (3 ай ішінде) хирургиялық және травматологиялық практикада ГИТ жиілігі > 0.1% немесе тіпті > 1% құрайтынын ескере отырып, барлық пациенттерде емдеу – профилактикалық немесе емдік түріне қарамастан – зертханалық көрсеткіштердің жүйелі мониторингі қажет. Тромбоциттер деңгейін анықтауды: - ТМГ емдеу басталғанға дейін немесе емдеу басталғаннан кейінгі алғашқы 24 сағатта; - содан кейін - емдеудің бірінші айы ішінде аптасына екі рет (ең жоғары қауіп кезеңі); - содан кейін ұзақ ем жағдайында ем аяқталғанға дейін аптасына 1 рет. Хирургиялық араласым немесе жарақат болмаған кезде (3 ай ішінде) келесідей жағдайларда хирургиялық араласымдар мен жарақаттарға (жоғарыдан қараңыз) қатысты нұсқаулықтарды сақтай отырып, барлық пациенттерде емдеу түріне қарамастан – профилактикалық немесе емдік – зертханалық көрсеткіштердің жүйелі мониторингі қажет: - анамнезінде ГИТ аурушаңдық жиілігі > 0.1% немесе тіпті > 1% құрайтынын ескере отырып, соңғы 6 ай ішінде ТФГ немесе ТМГ емі болған кезде; - қатар жүретін аурулар болған кезде - мұндай пациенттерде ГИТ пайда болуының әлеуетті қаупіне байланысты. Басқа жағдайларда, ГИТ ауруының төмен болуына байланысты (<0.1%) тромбоциттер деңгейін бақылауды мынадай түрде жүргізуге болады: - ТМГ емдеу басталғанға дейін немесе емдеу басталғаннан кейінгі алғашқы 24 сағатта; - ГИТ спецификалық клиникалық белгілері пайда болғанда (кез келген жаңа артериялық және/немесе веноздық тромбоэмболиялық асқынулар, инъекция орнындағы терінің кез келген ауыр зақымдануы, емдеу кезіндегі аллергия және анафилаксия белгілері). Пациенттерге осындай симптомдардың пайда болу мүмкіндігі және олар пайда болған жағдайда дәрігерге көріну қажеттігі туралы хабарлау керек; - бастапқы мәнімен салыстырғанда тромбоциттер құрамы < 150 000/мм3 (немесе 150*109/л) деңгейіне дейін және/немесе 30-50% төмендеген кезде ГИТ даму мүмкіндігін қарастыру керек; - жеңіл дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге (креатинин клиренсі ≥ 50 мл/мин) дозаны төмендету талап етілмейді («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» бөлімін қараңыз). Иммуноаллергиялық сипатқа ие ГИТ белгілері, әдетте, емдеу басталғаннан кейін 5-21 күн аралығында байқалады (әдетте шамамен 10 күн). Алайда, бұл пациенттің анамнезінде гепаринмен емдеуге байланысты тромбоцитопения болған кезде әлдеқайда ертерек пайда болуы мүмкін, ал бірлі-жарым жағдайларда – 21 күннен кейін. Анамнезде гепарин (ФБГ немесе ТМГ) енгізуден туындаған тромбоцитопения (ІІ типті ГИТ қоспағанда, «Қолдануға болмайтын жағдайлар» бөлімді қараңыз) болған кезде, қажет болған жағдайда надропаринмен емдеу тағайындалуы мүмкін. Бұл жағдайда мұқият клиникалық мониторинг және кем дегенде, тромбоциттер деңгейін күнделікті анықтау қажет. Тромбоцитопения дамыған кезде надропарин қабылдауды дереу тоқтату керек. Гепариндерді (оның ішінде ТМГ) енгізу аясында тромбоцитопения дамыған жағдайда басқа топтардың антикоагулянттарын тағайындау мүмкіндігін қарастыру керек. Егер басқа антикоагулянттар болмаса, гепаринмен емдеу қажет болған жағдайда басқа ТМГ тағайындауға жол беріледі. Бұл ретте тромбоциттер деңгейін күн сайын бақылау керек. Емнің жаңа түрін мүмкіндігінше ертерек тоқтату керек, өйткені бұрын препаратты ауыстырғаннан кейін тромбоцитопения белгілерінің сақталу жағдайлары туралы хабарланған («Қолдануға болмайтын жағдайлар» бөлімін қараңыз). Емді бастар алдында анамнезінде гепариндерді енгізген кезде тромбоцитопенияның болуын анықтау қажет. Кез келген жағдайда ГИТ белгілерінің пайда болуы шұғыл жағдай болып табылады және пациентке мамандандырылған көмек көрсетуді талап етеді. Тромбоциттер санының кез келген елеулі төмендеуі (бастапқы мәннен 30-50% - ға) деңгей шекті мәндерге жеткенге дейін шұғыл назар аударуды талап етеді. Тромбоциттер саны азайған жағдайда, төмендегілерді жүргізу қажет: 1) тромбоцитопения динамикасын дереу бағалау; 2) егер тромбоцитопенияның басқа айқын себептері болмаған кезде тромбоциттер деңгейінің жалғасқан төмендеуі расталса, гепаринді қолдануды тоқтату керек. Тромбоциттердің in vitro агрегациясын зерттеу және иммунологиялық талдауды орындау үшін қан алуды цитратты пробирканы пайдалана отырып, орындау керек. Алайда, мұндай жағдайларда шұғыл шаралар тромбоциттердің in vitro агрегациясын зерттеу нәтижелеріне немесе иммунологиялық талдауға байланысты емес, өйткені бұл сынақтарды мамандандырылған зертханалар жүргізеді және ең жақсы жағдайда нәтижелерді бірнеше сағаттан кейін алуға болады. Осыған қарамастан, асқынуды дәл диагностикалау үшін талдауларды жүргізу керек, гепаринді емді жалғастырған кезде тромбоз қаупі өте жоғары болады; 3) ГИТ тромбоздық асқынуының профилактикасын немесе емдеуді жүзеге асыру. Егер антикоагулянттармен емдеуді жалғастыру қажет болса, гепаринді басқа кластағы антикоагулянтпен алмастыру керек: жағдайға байланысты профилактикалық немесе емдік дозаларда тағайындалған натрий данапароидімен немесе лепирудинмен. К дәруменінің антагонистерімен (КДА) ауыстыруды КДА көрсететін тромбоздық әсердің күшеюіне байланысты тромбоциттер деңгейі қалыпқа келгеннен кейін ғана жүргізуге болады. • Гепаринді К дәруменінің антагонисімен ауыстыру КДА әсерін бақылау үшін клиникалық және зертханалық көрсеткіштерді (ХҚҚ түрінде көрсетілген протромбиндік уақыт) мұқият бақылауды қамтамасыз ету керек. КДА-ның толық әрекеті бірден білінбейтіндіктен, гепаринді осы көрсеткіш кезінде екі жүйелі талдауда рұқсат етілген ХҚҚ деңгейін ұстап тұру үшін қажет болғанша баламалы дозада енгізуді жалғастыру керек. • Анти-Ха факторлық белсенділікті бақылау ТМГ тиімділігін көрсеткен клиникалық зерттеулердің көпшілігі пациенттің дене салмағын ескере отырып және арнайы зертханалық мониторингсіз белгіленген дозаларда жүргізілгендіктен, зерттеудің осы түрінің ТМГ тиімділігін бағалау үшін қолданылуы анықталған жоқ. Алайда, анти-Ха факторлық белсенділікті анықтау арқылы зертханалық бақылау көбінесе артық дозалану қаупімен байланысты кейбір клиникалық жағдайларда қан кету қаупі кезінде пайдалы болуы мүмкін. Бұл жағдайлар, негізінен, қолданылған дозаларға байланысты және келесі жағдайларда ТМГ емдік қолдану үшін көрсетілімдерге қатысты: - жеңіл және орташа дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігі кезінде (Кокрофт-Голт формуласы бойынша есептелген креатинин клиренсі, 30-60 мл/мин деңгейінде): фракцияланбаған гепариннен айырмашылығы, ТМГ негізінен бүйрекпен шығарылады және бүйрек функциясының төмендеуі салыстырмалы артық дозалануға әкелуі мүмкін. Ауыр дәрежедегі бүйрек жеткіліксіздігіне келетін болсақ, ол емдік мақсатта ТМГ қолдануға қарсы көрсетілім болып табылады («Қолдануға болмайтын жағдайлар» бөлімін қараңыз); - дене салмағының шектен тыс мәндерінде (дене салмағының төмендеуі, кахексия, семіздік); - түсініксіз қан кету кезінде. Бұл ретте, егер емдеу ұсынымдарға (әсіресе ұзақтығына қатысты) сәйкес келсе және гемодиализ кезінде ТМГ профилактикалық дозаларын қолдану кезінде зертханалық мониторинг ұсынылмайды. Бірнеше енгізуден кейін мүмкін болатын жинақталуды анықтау үшін дәрілік препараттың ең жоғары белсенділігі кезінде (қолда бар деректерге сәйкес) қан үлгілерін алу ұсынылады, атап айтқанда: - егер препарат тәулігіне 2 рет т/а енгізілсе, үшінші енгізуден кейін шамамен 4 сағаттан кейін; - егер препарат тәулігіне 1 рет т/а енгізілсе, екінші енгізуден кейін шамамен 4 сағаттан кейін. Қанда гепарин концентрациясын өлшеу үшін анти-Ха факторлық белсенділікті қайта анықтауды, мысалы, әрбір 2 немесе 3 күн сайын) алдыңғы талдау нәтижелеріне және ТМГ дозасының болжамды өзгеруіне байланысты әрбір жеке жағдайда қарау керек. Әрбір ТМГ үшін және әрбір емдік режим үшін тудырылған анти-Ха факторлық белсенділік әртүрлі. Қолда бар деректерге сәйкес надропарин дозада енгізілгеннен кейін 4 сағаттан кейін байқалатын орташа анти-Ха факторлық белсенділік (± стандартты ауытқу): - тәулігіне 2 рет бір инъекцияға 83 ХБ/кг, 1.01 ± 0.18 ХБ құрады; - тәулігіне 1 рет бір инъекцияға 166 ХБ/кг, 1.34 ± 0.15 ХБ құрады. Бұл орташа мәндер хромогендік (амидолитикалық) әдісті қолдана отырып жүргізілген анти-Ха факторлық белсенділікті анықтау бойынша клиникалық сынақтар барысында байқалды. • Ішінара белсендірілген тромблопластин уақыты (ІБТУ) Кейбір ТМГ ІБТУ-ды біршама ұзартады. Белгіленген клиникалық маңыздылығы болмаған кезде осы деректер негізінде емдеудің кез келген мониторингі орынды болып табылмайды. ТМГ профилактикалық қолдану жағдайында спинальді/эпидуральді анестезия жүргізу ТМГ, сондай-ақ басқа антикоагулянттарды қолданғанда, спинальді немесе эпидуральді анестезияны жүргізу кезінде ұзақ немесе тұрақты салдануға әкелетін интраспинальді гематоманың сирек жағдайлары байқалды. Эпидуральді катетерді ұзақ уақыт қолданғанда, сондай-ақ гемостазға әсер ететін препараттарды бірге қолданғанда, мысалы, қабынуға қарсы стероидты емес препараттар (ҚҚСП), антиагреганттар және басқа антикоагулянттар кезінде интраспинальді гематоманың пайда болу қаупі жоғары. Сонымен қатар, люмбальді пункцияны қайталап немесе сәтсіз жүргізген кезде қауіп артады. Сондықтан спинальді/эпидуральді анестезия мен антикоагулянттарды біріктіріп қолдану туралы мәселе мынадай жағдайларда пайда/қауіп арақатынасын мұқият бағалағаннан кейін жеке шешілуі тиіс: - антикоагулянттар алатын пациенттерде жұлын немесе эпидуральді анестезияның қажеттілігі негізделуі тиіс; - спинальді немесе эпидуральді анестезияны қолданумен элективті хирургиялық араласым жоспарланған пациенттерде антикоагулянттарды енгізу қажеттілігі негізделуі тиіс. Егер ТМГ операция алдындағы емдеу қажет болса (ұзақ иммобилизация немесе жарақат жағдайында) және спинальді немесе эпидуральді анестезияның не люмбальді пункцияның артықшылықтары қатермен байланысты болса, нақты препарат пен нақты пациенттің ерекшеліктерін ескере отырып, надропариннің соңғы инъекциясы мен анестезияны қолдану немесе катетерді енгізу немесе шығару арасындағы аралықты кемінде 12 сағат (профилактикалық дозалар үшін) немесе 24 сағат (емдік дозалар үшін) сақтау керек. Бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттер үшін бұл аралықты арттыру қажет. Барлық дерлік жағдайларда ТМГ-ны профилактикалық дозаларда қолдану спинальді/эпидуральді анестезияны қолданғаннан немесе неврологиялық статусты бақылауды жүзеге асырған жағдайда катетерді алып тастағаннан кейін 6-8 сағат өткен соң басталуы мүмкін. Надропаринді қайта енгізуді хирургиялық араласым аяқталғанға дейін кейінге қалдыру керек. Бұдан әрі неврологиялық бұзылулардың белгілері мен симптомдарын, мысалы, арқаның ауыруын, сезімталдықтың бұзылуын немесе қозғалыс бұзылыстарын (аяқтың ұюы мен әлсіздігі), ішектің және/немесе қуықтың жұмысындағы бұзылуларды уақтылы анықтау мақсатында пациенттің жай-күйін мұқият бақылауды жүзеге асыру қажет. Неврологиялық бұзылулар анықталған кезде пациентке шұғыл көмек көрсету қажет. Медициналық персонал аталған белгілер мен симптомдарды анықтауға оқып-үйренуден өтуі тиіс. Пациенттерді неврологиялық бұзылулардың көрсетілген белгілері немесе симптомдары туындағаны туралы емдеуші дәрігерге дереу хабарлау қажеттігі туралы хабардар ету керек. Интраспинальді гематомаға күдік туған жағдайда дереу диагностика жүргізіп, емді бастау керек, соның ішінде жұлынға қысымды төмендету бойынша шаралар қабылдау керек. Катетерді орнату кезінде анықталған айқын немесе елеулі қан кету пайда болған кезде гепаринмен емді бастаудың немесе қайта бастаудың алдында пайда/қауіп арақатынасын мұқият бағалау қажет. Гемостазға әсер ететін басқа препараттармен (атап айтқанда, ҚҚСП немесе аспирин) біріктірілген жағдайда ерекше күтім қажет. Қауіп ететін жағдайлар Қан кету қаупінің жоғарылауына байланысты келесі жағдайларда надропаринді қолдану кезінде пациенттің жағдайын мұқият бақылау қажет: - бауыр жеткіліксіздігі кезінде; - ауыр артериялық гипертензияда; - анамнезінде асқазан-ішек жолының ойық жаралары немесе қан кету ықтималдығын тудыратын өзге де органикалық зақымданулар болған кезде; - көздің торқабығы мен тамырлық қабығында қанайналым бұзылуы кезінде; - ми мен жұлынға немесе көзге операция жасағаннан кейінгі операциядан кейінгі кезеңде; - гиперкалиемия кезінде; - люмбальді пункциясын орындау мүмкіндігін интраспинальді қан кету қаупін ескере отырып талқылау керек, бұл емшараны жүргізуді, егер мүмкін болса, кейінге қалдыру керек. Гепариндер альдостерон секрециясын бәсеңдетіп, гиперкалиемияға әкелуі мүмкін, әсіресе қандағы калий деңгейі жоғары пациенттерде және гиперкалиемияның қауіп факторлары бар пациенттерде (қант диабеті, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, метаболизмдік ацидоз немесе АӨФ тежегіштері (ангиотензин-өзгертетін фермент) және ҚҚСП сияқты гиперкалиемияны тудыруы мүмкін препараттарды қабылдайтын пациенттер). Гиперкалиемия қаупі ұзақ емдеумен жоғарылайды, бірақ әдетте қайтымды. Ұзақ емделу жағдайында, қауіп тобындағы пациенттерде қандағы калий деңгейін бақылау керек. Салицилаттарды, қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды және антиагреганттарды қолдану Веноздық тромбоэмболияның профилактикасы немесе емдеу кезінде, сондай-ақ гемодиализ кезінде қан ұюының профилактикасы кезінде аспиринді, басқа салицилаттарды, ҚҚСП немесе антиагреганттарды бір мезгілде қолдану ұсынылмайды, өйткені бұл қан кету қаупін арттыруы мүмкін. Бұл біріктірілімді болдырмау мүмкін болмаған кезде пациенттің жай-күйіне мұқият клиникалық және зертханалық мониторинг жүргізу қажет. Q тісшесінің өзгерісінсіз тұрақты емес стенокардияны және миокард инфарктісін емдеу кезінде надропарин аспиринмен бірге тәулігіне 325 мг аспайтын дозада тағайындалды («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесулер» бөлімдерін қараңыз). Тері некрозы Надропаринді қолданған кезде тері некрозының өте сирек жағдайлары байқалды, ал бұл реакциялардың алдында қатарлас жалпы симптомдарымен немесе онсыз инфильтрацияланған немесе ауырсынатын эритематозды түйіндақтар немесе пурпура жүрді. Мұндай жағдайларда кальций надропаринімен емдеуді дереу тоқтату керек. Арнайы ескертулер Педиатрияда қолдану Деректердің болмауына байланысты балаларда ТМГ қолдану ұсынылмайды. Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері Надропариннің көлік құралдары мен механизмдерді басқару қабілетіне әсері туралы деректер жоқ.

Жүктілік Жануарларға жүргізілген тәжірибелер надропариннің тератогендік немесе фетоуытты әсерін көрсеткен жоқ. Жүктіліктің I триместрінде профилактикалық қолдану және емдік қолдану Жүктіліктің I триместрінде профилактикалық дозаларда және бүкіл жүктілік кезінде емдік дозаларда қолданғанда адамдағы надропариннің тератогендік және фетоуытты ықтимал әсерін бағалау үшін қолда бар клиникалық деректер жеткіліксіз. Сондықтан жүктіліктің I триместрінде профилактикалық дозаларда және бүкіл жүктілік кезінде емдік дозаларда надропаринді қолданудан аулақ болу керек. Жүктіліктің II және III триместрінде тромбоздың профилактикасы үшін қолдану Жүктіліктің II және III триместрі ішінде надропаринді қолдану кезінде пациенттердің шектелген санында препараттың тератогендік немесе фетоуытты әсер ету белгілері анықталған жоқ. Алайда, надропариннің әсерін бағалау үшін қосымша зерттеулер қажет. Сондықтан жүктіліктің II және III триместрлерінде профилактикалық дозаларда надропаринді қолдану қажет болған жағдайда ғана қажет. Эпидуральді анестезияны қолдану қажет болған жағдайда анестезияға дейін кемінде 12 сағат бұрын гепаринді профилактикалық қолдануды тоқтата тұру ұсынылады. Бала емізу Қазіргі уақытта емшек сүтіне надропариннің бөлінуі бойынша деректер шектеулі, дегенмен жаңа туған нәрестелерде надропариннің сіңу ықтималдылығы аз. Осыған байланысты емшек емізу кезінде надропаринді қолдануға рұқсат етіледі. Фертильділігі Надропариннің фертильділікке әсері туралы клиникалық зерттеулер деректері жоқ.

Кейбір препараттар мен препараттар класын қолдану гиперкалиемияның даму қаупін арттырады. Мұндай препараттарға: калий тұздары, калий жинақтайтын диуретиктер, ангиотензин-өзгертетін фермент тежегіштері, ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, ҚҚСП, гепариндер (төмен молекулалы немесе фракцияланбаған), циклоспорин және такролимус, триметоприм жатады. Гиперкалиемияның дамуы астасқан қауіп факторларының болуына байланысты болуы мүмкін. Жоғарыда аталған препараттардың надропаринмен біріктірілуі гиперкалиемияның даму қаупін артырады. Ұсынылмайтын біріктірілімдер Препаратты емдік дозаларда ТМГ алатын 65 жастан кіші пациенттерге, сондай-ақ кез келген дозаларда ТМГ ем алатын 65 жастан асқан пациенттерге тағайындау ұсынылмайды. + Ауырсынуды басу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы (сондай-ақ басқа да салицилаттар), қабынуға қарсы препараттар (жүйелік қолдануға арналған ҚҚСП және глюкокортикостероидтар) және антиагреганттар (абциксимаб, кардиологиялық және неврологиялық көрсетілімдер бойынша ұюдың алдын алу үшін қолданылатын дозалардағы ацетилсалицил қышқылы, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) Надропаринді осы препараттармен бірге қолдану қан кету қаупін арттырады (салицилаттар мен ҚҚСП тромбоциттердің белсенділігін бәсеңдетеді және асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабатына теріс әсер етеді). Ауырсынуды басу және температураны төмендету үшін салицилаты жоқ препараттарды қолдану керек (мысалы, парацетамол). Клиникалық зерттеулер барысында тұрақты емес стенокардияны және миокард инфарктісін Q тісшесінің өзгерісінсіз емдеу кезінде надропаринді аспиринмен біріктірілімде тәулігіне 325 мг аспайтын дозада қолданған («Қолдану жөніндегі ұсынымдар» және «Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімдерін қараңыз). Препаратты ҚҚСП-мен біріктіріп тағайындаған кезде пациенттің жай-күйіне мұқият клиникалық мониторинг жүргізу ұсынылады. + Декстран 40 (парентеральді қолдану үшін) Қан кету қаупінің жоғарылауына байланысты (декстран 40 тромбоциттердің функциясын тежейді). Сақтық шараларын сақтауды талап ететін біріктірілімдер + Пероральді қолдануға арналған антикоагулянттар Пероральді антикоагулянттар алатын пациенттерге надропаринді сақтықпен тағайындау керек, өйткені мұндай біріктірілім әсердің өзара күшеюіне әкеледі. Кальций надропаринін пероральді антикоагулянтпен алмастырған кезде күшейтілген клиникалық бақылауды қамтамасыз ету және талап етілетін мәнге дейін халықаралық қалыптасқан қатынас (ХҚҚ) тұрақталғанға дейін надропаринді қолдануды жалғастыру қажет. Ескерілуі тиіс біріктірілімдер Надропаринді гемостазға әртүрлі деңгейде әсер ететін препараттармен бірге қолдану қан кету қаупін арттырады. Осылайша, барлық жастағы пациенттерде ТМГ-ны алдын алу дозаларында пероральді антикоагулянттармен, антиагреганттармен (абцицимаб, ҚҚСП, ацетилсалицил қышқылы кез келген дозаларда, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) және тромболитиктермен бірге қолдану мұқият клиникалық бақылауды және зертханалық мониторингті талап етеді.

Сақтау мерзімі 3 жыл. Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды! Сақтау шарттары Түпнұсқалық қаптамасында, 25 °C-ден аспайтын температурада сақтау керек. Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!