С осторожностью: беременность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, отягощенный аллергоанамнез, бронхиальная астма, поллиноз, псевдомембранозный колит.
Печеночный, почечный и гематологический статус должны контролироваться в ходе длительной терапии.
Нельзя вводить подкожно, внутривенно, эндолюмбально, а также в полости тела. При случайном внутрисосудистом введении может отмечаться преходящее чувство угнетенности, тревоги и нарушения зрения (синдром Уанье). Для того чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата, рекомендуется перед проведением внутримышечной инъекции произвести аспирацию с целью выявления возможного попадания иглы в сосуд.
Не вводить вблизи артерий или нерва.
Инъекция в нерв или вблизи нерва может привести к необратимым неврологическим повреждениям. Случайное внутрисосудистое введение, в том числе случайная прямая внутриартериальная инъекция или инъекция в непосредственной близости от артерии приводит к тяжелым нервно-сосудистым повреждениям, в том числе поперечному миелиту с постоянным параличом, гангрене, требующей ампутации более проксимальных частей конечностей, некрозу и отторжению тканей, окружающих место инъекции.
Такие тяжелые последствия наблюдались при инъекциях в ягодицу, бедро и дельтовидную область. Другие серьезные осложнения при внутрисосудистом введении, которые были зарегистрированы, включают бледность, пятнистость или цианоз конечностей в дистальных и проксимальных отделах от места инъекций, с последующим образованием пузырька, тяжелых отеков, требующих передней и/или задней фасциотомии в нижней части конечности. Вышеописанные серьезные последствия и осложнения наиболее часто происходили у младенцев и маленьких детей.
Не вводить внутривенно или смешивать с другими внутривенными растворами.
При развитии аллергической реакции лечение немедленно прекращают. При появлении первых признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры для вывода пациента из этого состояния: введение эпинефрина (адреналина), норэпинефрина (норадреналина), глюкокортикоидов и других лекарственных средств, при необходимости – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Имеются сообщения о непреднамеренном внутривенном введении Бициллина, которые были связаны с остановкой сердца и дыхания и смертью.
Были зарегистрированы фиброз и атрофия четырехглавой мышцы бедра после неоднократных внутримышечных инъекций препаратов пенициллина в переднелатеральную часть бедра.
При лечении сифилиса перед началом терапии и затем в течение 4 месяцев необходимо проведение микроскопических и серологических исследований.
В связи с возможностью развития грибковых поражений целесообразно назначать витамины группы В и витамин С, а при необходимости – противогрибковые препараты для системного применения.
Необходимо учитывать, что применение недостаточных доз препарата или слишком раннее прекращение лечения часто приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей.
Специальные предупреждения
Бензатин бензилпенициллина не следует применять в тканях со сниженной перфузией.
Перед началом терапии бензатин бензилпенициллином следует тщательно собрать анамнез о предшествующих реакциях гиперчувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам или другим бета-лактамным препаратам.
Серьезные и иногда со смертельным исходом реакции гиперчувствительности (анафилактоидные) возникали у пациентов во время терапии пенициллином. Эти реакции чаще встречаются у лиц с гиперчувствительностью к пенициллину в анамнезе и у лиц с атопией (аллергией, атопическим диатезом, бронхиальной астмой). Если возникает аллергическая реакция, введение бензатин бензилпенициллина должно быть немедленно прекращено и назначена соответствующая терапия. При появлении первых признаков анафилактического шока необходимо принять срочные меры для вывода пациента из этого состояния: введение эпинефрина (адреналина), норэпинефрина (норадреналина), глюкокортикоидов и других лекарственных средств, при необходимости – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Перед началом лечения следует по возможности провести тест на гиперчувствительность. Пациент должен быть осведомлен о возможном возникновении аллергических симптомов и необходимости сообщать о них.
Следует соблюдать осторожность у пациентов со следующими состояниями:
• аллергический диатез или бронхиальная астма (существует повышенный риск реакции гиперчувствительности);
• почечная недостаточность (необходима корректировка дозы);
• нарушение функции печени;
• беременность;
• псевдомембранозный колит;
• тяжелые заболевания сердца или серьезные нарушения электролитного баланса любого другого происхождения (следует обратить внимание на применение электролитов в этой группе пациентов, особенно на прием калия);
• эпилепсия, отек головного мозга или менингит;
• мононуклеоз (повышенный риск кожной сыпи);
• дерматомикозы (возможны парааллергические реакции, поскольку между пенициллинами и продуктами метаболизма дерматофитов может быть общая антигенность).
Исходя из общего принципа, особенно у некоторых подвергшихся воздействию пациентов, медицинское наблюдение должно, по возможности, обеспечиваться в течение не менее 30 минут после введения этого антибиотика, так как тяжелые аллергические реакции по немедленному типу могут возникнуть даже после первого введения, поэтому раствор адреналина должен быть готов к инъекции в случае крайней необходимости. Если возникает аллергическая реакция, введение препарата должно быть прекращено и, если необходимо, назначено симптоматическое лечение.
Бета-лактамы связаны с риском развития энцефалопатии (спутанность сознания, изменение уровня сознания, эпилепсия или двигательные нарушения), особенно в случаях передозировки или нарушения функции почек.
При лечении сифилиса реакция Яриша – Герксгеймера может возникнуть в результате бактерицидного действия пенициллина на патогенные микроорганизмы. В течение 2–12 часов после приема препарата могут возникать головные боли, лихорадка, потливость, озноб, миалгия, артралгия, тошнота, тахикардия, повышение артериального давления с последующей гипотензией. Эти симптомы проходят через 10–12 часов. Пациенты должны быть проинформированы о том, что это обычное преходящее последствие антибиотикотерапии. Следует назначить соответствующую терапию для подавления или ослабления реакции Яриша – Герксгеймера.
При длительном лечении (более одной дозы) рекомендуется периодическая оценка функций систем органов, включая функцию почек, печени и кроветворения.
Длительное применение бензатин бензилпенициллина иногда может привести к чрезмерному росту нечувствительных организмов или дрожжевых грибков, и пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет суперинфекций.
Антибиотик-ассоциированный (псевдомембранозный) колит был зарегистрирован почти со всеми антибактериальными препаратами, включая бензатин бензилпенициллин, и может варьировать по степени тяжести от легкой до угрожающей жизни. Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых наблюдается слизисто-геморрагический колит, водянистая диарея, колика, тупая боль в животе, лихорадка, иногда тенезмы во время или после введения каких-либо антибиотиков. При возникновении колита, связанного с антибиотиками, следует прекратить прием бензатин бензилпенициллина, проконсультироваться с врачом и начать соответствующую терапию. Антиперистальтические лекарственные средства в этой ситуации противопоказаны.
Если неврологическое поражение не может быть исключено у пациентов с врожденным сифилисом, следует использовать формы пенициллина, которые достигают более высокого уровня в спинномозговой жидкости.
При таких заболеваниях, как тяжелая пневмония, эмпиема, сепсис, менингит или перитонит, которые требуют более высокого уровня пенициллина в плазме крови, следует рассмотреть альтернативное лечение, такое как водорастворимой щелочной солью бензилпенициллина.
В редких случаях у пациентов, получающих пенициллины, отмечается пролонгация протромбинового времени. Надлежащий контроль должен быть выполнен при одновременном применении антикоагулянтов. Необходима корректировка пероральной дозы антикоагулянта для получения желаемого терапевтического эффекта антикоагуляции.
Необходимо учитывать, что применение недостаточных доз препарата или слишком раннее прекращение лечения часто приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей.
Применение у детей
Противопоказано применение у детей младше 3 лет.
Сахарный диабет
Следует помнить, что абсорбция бензилпенициллина снижена при внутримышечном введении у пациентов с сахарным диабетом.
Примечания по применению бензилпенициллина бензатина
Препарат Бициллин-5 нельзя вводить подкожно, внутривенно, эндолюмбально, а также в полости тела.
Болезненное уплотнение может возникнуть в случае случайного подкожного введения препарата. Пакеты со льдом помогают в таких случаях.
В случае непреднамеренной внутрисосудистой инъекции может возникнуть синдром Уанье (симптомы шока со страхом смерти, спутанностью сознания, галлюцинациями, возможно цианозом, тахикардией и двигательными нарушениями, хотя и без нарушения кровообращения), вызванный микроэмболиями суспензии. Симптомы регрессируют в течение часа. При тяжелом прогрессировании показано парентеральное введение седативных препаратов.
В случае непреднамеренной внутриартериальной инъекции, особенно у детей, могут возникнуть серьезные осложнения, такие как закупорка сосудов, тромбоз и гангрена. Начальные признаки – бледные пятна в области кожи ягодичной области. Случайное внутрисосудистое введение, в том числе случайная прямая внутриартериальная инъекция или инъекция в непосредственной близости от артерии приводит к тяжелым нервно-сосудистым повреждениям, в том числе поперечному миелиту с постоянным параличом, гангрене, требующей ампутации более проксимальных частей конечностей, некрозу и отторжению тканей, окружающих место инъекции. Такие тяжелые последствия наблюдались при инъекциях в ягодицу, бедро и дельтовидную область.
В результате высокого давления инъекции может произойти ретроградное поступление вводимой жидкости в общую подвздошную артерию, аорту или спинномозговые артерии.
Повторные инъекции в ограниченный участок мышечной ткани, которые связаны с длительной терапией депо-пенициллинами (например, при лечении сифилиса), могут индуцировать повреждение тканей и усиление местной васкуляризации.
Были зарегистрированы фиброз и атрофия четырехглавой мышцы бедра после неоднократных внутримышечных инъекций препаратов пенициллина в переднелатеральную часть бедра.
Последующие инъекции увеличивают возможность проникновения инъекционного вещества в кровь, либо путем непосредственного введения в кровеносный сосуд, либо вызванного давлением самой инъекции, либо путем «трения» об депо-препарат, сформированного предыдущей инъекцией. Поэтому при длительной терапии рекомендуется проводить каждую инъекцию на большом расстоянии от предыдущей.
Не вводить вблизи артерий или нерва.
Инъекция в нерв или вблизи нерва может привести к необратимым неврологическим повреждениям.
Влияние на диагностические лабораторные процедуры
При венерических заболеваниях, исследования должны быть выполнены до начала терапии (например, если есть подозрения на наличие сифилиса у пациента). Серологические тесты для целей мониторинга также должны проводиться не менее 4 месяцев.
Кроме того, на фоне терапии бензатин бензилпенициллином, могут наблюдаться следующие изменения в диагностических тестах:
• положительный прямой тест Кумбса часто развивается (от ≥ 1 % до < 10 %) у пациентов, получающих 10 миллионов МЕ (эквивалентно 6 г) бензилпенициллина или более в день. После прекращения приема пенициллина прямой антиглобулиновый тест может оставаться положительным в течение 6–8 недель;
• определение белка в моче с использованием методов осаждения (сульфосалициловая кислота, трихлоруксусная кислота), метода Фолина – Чокальтеу – Лоури или метода биурета может привести к ложноположительным результатам. Поэтому белок мочи следует определять другими методами;
• определение аминокислот в моче с помощью метода нингидрина также может привести к ложноположительным результатам;
• пенициллины связываются с альбумином. Таким образом, в электрофорезных методах определения альбумина может быть ложноположительная реакция псевдобисальбуминемии;
• во время терапии бензатин бензилпенициллином неферментативное определение глюкозы в моче и определение уробилиногена может давать ложноположительные результаты.
• при определении 17-кетостероидов (с помощью реакции Циммермана) в моче могут наблюдаться повышенные значения во время терапии бензилпенициллином бензатином.
• В случаях гиперчувствительности к цефалоспоринам возможна перекрестная анафилактоидная или анафилактическая реакция (частота по литературным данным: 5–10 %).
