Гиперчувствительность
Перед применением рентгенконтрастного средства необходимо получить полную информацию о пациенте. Наличие в анамнезе аллергии, астмы и нежелательных реакций на контрастные препараты, содержащие йод, требуют повышенного внимания. Поэтому, при любом способе применения рентгеноконтрастного средства необходимо подробно изучить историю болезни, у больных с аллергическим диатезом или с известной реакцией гиперчувствительности препарат назначают с большой осторожностью. Необходимо рассмотреть возможность премедикации кортикостероидами или антагонистами Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов у пациентов с риском непереносимости, однако, они не могут предотвратить развитие анафилактического шока, лишь могут замаскировать начальные симптомы. У пациентов с бронхиальной астмой особенно повышен риск развития бронхоспазма.
Риск развития серьезных реакций при применении раствора йогексола считается небольшим. Однако йодсодержащие контрастные средства могут вызывать серьезные, угрожающие жизни, фатальные анафилактоидные/анафилактические реакции или другие проявления гиперчувствительности. Независимо от кратности и способа введения, симптомы, такие как ангионевротический отёк, конъюнктивит, кашель, кожный зуд, насморк, чихание и крапивница могут быть признаками серьезной анафилактоидной реакции, требующей лечения.
Поэтому следует заранее продумать алгоритм действий в случае серьезных реакций и иметь наготове необходимые препараты, оборудование и доступный квалифицированный персонал для немедленного лечения. Если начинает развиваться состояние шока, введение контрастного вещества должно быть немедленно прекращено и, при необходимости, должно быть начато специфическое внутривенное лечение. Рекомендуется всегда устанавливать канюлю или катетер для обеспечения быстрого внутривенного доступа в ходе всей процедуры рентгенографии.
Пациенты, применяющие бета-адреноблокаторы, особенно пациенты с бронхиальной астмой, могут иметь более низкий порог бронхоспазма и хуже реагировать на лечение бета-агонистами и адреналином, что может потребовать применения более высоких доз. У пациентов, также могут наблюдаться нетипичные симптомы анафилаксии, которые могут быть неправильно интерпретированы как вазовагальная реакция.
В основном повышенная чувствительность проявляется в виде незначительных респираторных или кожных симптомов, таких как легкое затруднение дыхания, покраснение кожи (эритема), крапивница, зуд или отек лица.
Тяжелые реакции гиперчувствительности, такие как ангионевротический отёк, отек подголосовой полости, бронхоспазм и шок возникают редко. Данные реакции обычно проявляются в течение одного часа после введения контрастного вещества. В редких случаях могут возникнуть отсроченные реакции гиперчувствительности (через несколько часов или дней), но эти случаи редко угрожают жизни, и, главным образом, влияют на кожные покровы.
Коагулопатия
О серьезных, редко смертельных, тромбоэмболических событиях, вызывающих инфаркт миокарда и инсульт, сообщалось во время ангиокардиографических процедур с использованием как ионных, так и неионных контрастных веществ.
При установке внутрисосудистого катетера следует тщательно соблюдать методику ангиографии и часто промывать катетер (напр., физиологическим раствором с гепарином) для сведения к минимуму риска вызванного процедурой тромбоза и эмболии. На ее развитие могут повлиять и другие факторы при установке внутрисосудистого катетера: продолжительность исследования, количество инъекций, тип катетера и материал шприца, сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарственные препараты.
Неионные рентгеноконтрастные средства слабее влияют на систему свертывания, чем ионные средства.
Желательно, чтобы время проведения процедуры было как можно короче.
Следует проявлять осторожность у пациентов с гомоцистинурией, так как у них повышен риск развития тромбов. Неионные рентгеноконтрастные средства слабее влияют на систему свертывания крови in vitro, чем ионные средства.
Гидратация
Пациентам до и после введения контрастного средства обеспечивают достаточную водную нагрузку. При необходимости электролитно-водный баланс восстанавливают внутривенными вливаниями до полного выведения Вигексола из организма. Особенно это относится к пациентам с дис- и парапротеинемией, множественной миеломой, сахарным диабетом, нарушением функций почек, гиперурикемия, также к младенцам, детям младшего возраста, людям пожилого возраста. Если у пациента есть предрасположенность к нарушению водно-электролитного баланса, то необходимо контролировать возможное снижение уровня сывороточного кальция.
При приеме диуретиков, в первую очередь, следует следить за водным и электролитным балансом так как существует риск развития острой почечной недостаточности.
Реакции со стороны системы кровообращения
Следует проявлять осторожность в отношении больных с серьезными заболеваниями сердца и легочной гипертензией, так как у них могут появиться нарушения гемодинамики или аритмия.
Это особенно применимо в случае внутрикоронарного введения рентгеноконтрастного средства.
Пациенты с сердечной недостаточностью, тяжелой коронарной болезнью сердца, стенокардией, клапанными пороками, перенесшие инфаркт миокарда, коронарное шунтирование и легочную гипертензию особенно предрасположены к развитию сердечно-сосудистых реакций.
У пожилых пациентов и пациентов с существующими сердечными заболеваниями намного чаще возникают симптомы аритмии и ишемические изменения ЭКГ.
У пациентов с сердечной недостаточностью интравазальная инъекция контрастных средств может вызывать отек легких.
Нарушения со стороны ЦНС
При применении йогексола сообщалось о развитии энцефалопатии (см. раздел 4.8).
Транзиторная контраст индуцированная энцефалопатия может проявляться симптомами и признаками неврологической дисфункции, такими как головная боль, нарушение зрения, корковая слепота, спутанность сознания, судороги, потеря координации, гемипарез, афазия, потеря сознания, кома и отек головного мозга. Симптомы обычно возникают в течение нескольких минут или часов после приема йогексола и и в целом разрешается в течение нескольких дней.
Факторы, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера, облегчают перенос контрастного вещества в ткани мозга и могут привести к возможным реакциям ЦНС, например, энцефалопатии.
Рекомендуется соблюдать осторожность при внутрисосудистом применении пациентам с острым инфарктом мозга или острым внутричерепным кровотечением, а также у пациентов с заболеваниями, вызывающих нарушение гематоэнцефалического барьера, с отеком головного мозга, острой демиелинизацией или прогрессирующим церебральным атеросклерозом.
При подозрении на контраст-индуцированную энцефалопатию следует начать соответствующее медицинское лечение и йогексол не должен вводиться повторно.
Неврологические симптомы, вызванные метастазами, дегенеративными или воспалительными процессами, могут усилиться при применении рентгеноконтрастных средств.
Пациенты с симптомами нарушений мозгового кровообращения, перенесшие инсульт или частые транзиторные ишемические атаки, имеют повышенный риск неврологических осложнений после внутриартериальной инъекции рентгеноконтрастных средств.
Внутриартериальное введение контрастных средств может вызывать спазм сосудов с последующей ишемией головного мозга.
Пациенты с острой церебральной патологией, опухолями или эпилепсией в анамнезе предрасположены к судорогам и требуют особого внимания. У пациентов с алкоголизмом и наркоманией повышен риск развития неврологических реакций. У нескольких пациентов после миелографии наблюдалась временная потеря слуха и даже глухота, которая, как полагают, возникала в результате падения давления спинномозговой жидкости при спинномозговой пункции.
Почечные реакции
Применение Вигексола может вызывать нефропатию, нарушение функций почек или острую почечную недостаточность. Для предотвращения острой почечной недостаточности после введения препарата следует уделять особое внимание пациентам с имеющимися нарушением функций почек и сахарным диабетом, относящимися к группе повышенного риска.
К другим предрасполагающим факторам развития почечной недостаточности после введения препарата относятся заболевания почек в анамнезе, возраст старше 60 лет, обезвоживание, прогрессирующий атеросклероз, сердечная недостаточность, высокие дозы и многократные инъекции йогексола, прямое введение контрастного вещества в почечную артерию, воздействие нефротоксинов, тяжелая и хроническая гипертония, гиперурикемия, парапротеинемия (миеломатоз и макроглобулинемия Вальденстрема, плазмоцитома) или диспротеинемия.
Меры для предотвращения побочных реакций
• Выявление пациентов, относящихся к группе риска
• Обеспечение адекватной гидратации, если необходимо, это может быть достигнуто с помощью постоянной в/в инфузии, начиная до процедуры и заканчивая моментом выведения йогексола почками.
• Предотвращение дополнительной нагрузки на почки, возникающей при применении нефротоксических препаратов, средств для пероральной холецистографии, пережатия почечных артерий, ангиопластики почечных артерий, хирургических операциях до выведения препарата из организма
• Снижение дозы до минимума
• Повторные рентгеноконтрастные исследования должны выполняться после полной нормализации функции почек
Пациенты, находящиеся на гемодиализе
Пациенты на гемодиализе могут проходить рентгеноконтрастные исследования при этом нет необходимости в корреляции времени введения контраста и проведения гемодиализа.
Пациенты с сахарным диабетом, получающие метформин
Введение Вигексола может сопровождаться временным нарушением функций почек, в следствии чего может развиться молочнокислый ацидоз у пациентов с сахарным диабетом, получающих метформин. Поэтому таким пациентам для снижения риска развития молочнокислого ацидоза следует измерить уровень креатинина в сыворотке крови перед внутрисосудистым введением йогексола и предпринять меры предосторожности при следующих обстоятельствах:
Нормальный уровень сывороточного креатинина <130 ммоль/л (нормальная почечная функция). Применение метформина прекращают в момент введения препарата и возобновляют через 48 часов при нормализации функций почек/уровня креатинина.
Аномальный уровень сывороточного креатинина >130 ммоль/л (нарушение функций почек). Применение метформина прекращают за 48 часов до проведения исследования. Прием метформина можно возобновить только через 2 суток после введения Вигексола при условии, что функция почек не изменится по сравнению со значениями до исследования (если уровень сывороточного креатинина не увеличивается).
Экстренные случаи. Когда функция почек нарушена или неизвестна, врач должен оценить соотношение польза/риск проведения исследования и принять меры предосторожности: прекратить применение метформина, провести водную нагрузку до проведения исследования и в течение 24 часов после, контролировать функции почек (например, сывороточный креатинин), уровень молочной кислоты в сыворотке крови и рН крови на наличие признаков молочнокислого ацидоза.
Печеночные реакции
Возможен потенциальный риск временной дисфункции печени. Особую осторожность следует проявлять у больных с тяжелыми формами нарушения функции почек и печени, поскольку это может снизить клиренс рентгеноконтрастного средства. Пациенты на гемодиализе могут получать рентгеноконтрастную среду для радиологических процедур.
Миастения
Введение йодсодержащих контрастных средств может усиливать симптомы миастении.
Феохромоцитома
При выполнении инвазивных исследований и вмешательств у пациентов с феохромоцитомой необходимо профилактическое назначение α-адреноблокаторов для предупреждения развития гипертонического криза.
Нарушения функций щитовидной железы
Йодсодержащие контрастные средства влияют на функции щитовидной железы вследствие наличия свободного йода в растворе препарата, а также из-за дополнительного высвобождения йода при дейодировании. Это может вызвать гипертиреоз и даже тиреотоксический криз у предрасположенных пациентов.
До проведения исследования пациенты с выраженным, но еще не диагностированным гипертиреозом (например, с узловым зобом) и пациенты с функциональной автономией (часто лица пожилого возраста, особенно в регионах с дефицитом йода) должны пройти проверку функции щитовидной железы при любом подозрении на такие состояния. Перед введением Вигексола пациент не должен проходить тиреосканирование, проверку функции щитовидной железы или лечения радиоактивным йодом, поскольку введение препарата, независимо от способа применения, препятствует проведению анализов на гормоны и поглощению йода щитовидной железой, а при метастазах рака щитовидной железы необходимо подождать пока йод не выведется почками с мочой.
Также существует риск развития гипотиреоза после введения контрастного вещества.
Cостояние тревоги
В случае выраженного беспокойства может применяться успокоительное средство.
Серповидно-клеточная анемия
У гомозиготных носителей серповидного гена внутривенное и внутриартериальное введение Вигексола может вызвать образование серповидно-клеточных эритроцитов. Другие факторы риска
Среди пациентов зафиксированы случаи тяжелого васкулита и реакции в виде синдрома Стивенса-Джонсона, имеющих аутоиммунные заболевания.
Тяжелые сосудистые и неврологические заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, являются факторами риска развития реакции на рентгеноконтрастные средства.
Экстравазация
Внесосудистое введение рентгеноконтрастных препаратов (экстравазация) в редких случаях может приводить к развитию локальной боли и отека, которые обычно проходят без каких-либо последствий. Описаны случаи развития воспаления и некроза тканей. В качестве лечебных мероприятий рекомендуется холод и возвышенное положение конечности. В случае развития симптомов сдавления рекомендуется хирургическая декомпрессия.
Срок наблюдения за пациентом
После введения препарата пациент должен находиться под наблюдением не менее 30 минут, поскольку большинство серьёзных побочных эффектов развиваются именно в этот период времени. Однако могут наблюдаться и отсроченные реакции.
Пациент должен находиться в условиях стационара (не обязательно в отделении радиологии) в течение часа после последнего введения Вигексола и должен вернуться в отделение радиологии в случае развития каких-либо симптомовИнтратекальное применение
После миелографии пациент должен сохранять лежачее положение с приподнятыми на 20° головой и грудью не менее часа. После пациента переводят на амбулаторный режим, однако он должен избегать наклонов. При сохранении постельного режима приподнятое положение головы и груди должно сохраняться на протяжении первых 6 часов. При подозрении на низкий судорожный порог пациент в этот период должен находиться под наблюдением. Амбулаторные пациенты в течение суток после исследования не должны оставаться в одиночестве.
Применение в педиатрии
Особое внимание следует уделять детям в возрасте до 3 лет, поскольку недостаточная активность щитовидной железы в раннем возрасте может отрицательно сказаться на двигательном, слуховом и когнитивном развитии и может потребовать временной заместительной терапии Т4.
Частота гипотиреоза у пациентов младше 3 лет, подвергшихся воздействию йодированных контрастных веществ, составляет от 1,3% до 15% в зависимости от возраста пациентов и дозы йодированного контрастного вещества чаще наблюдается у новорожденных и недоношенных детей. Функция щитовидной железы должна быть оценена у всех детей младше 3 лет после воздействия йодсодержащих контрастных веществ.
При обнаружении гипотиреоза следует рассмотреть необходимость лечения и контролировать функцию щитовидной железы до ее нормализации.
Необходима адекватная гидратация до и после введения Вигексола, это особенно важно для детей раннего возраста. Нефротоксические препараты должны быть отменены. Сниженная гломерулярная фильтрация, характерная для детей раннего возраста, также может приводить к замедленному выведению рентгеноконтрастных веществ.
Грудные дети (возраст до года) и особенно новорожденные предрасположены к нарушению электролитного баланса и гемодинамики.Церебральная артериография
У пациентов с прогрессирующим атеросклерозом, тяжелой формой гипертонической болезни, сердечной недостаточностью, у людей пожилого возраста и с церебральным тромбозом сосудов, эмболией и мигренью в анамнезе часто могут возникать сердечно-сосудистые реакции, такие как брадикардия и повышение/снижение артериального давления.
Артериография
Относительно используемой процедуры могут случаться повреждения артерии, вены, аорты и соседних органов, плевроцентез, забрюшинное кровоизлияние, повреждение спинного мозга и симптомы параплегии.
Специальные предупреждения
Описание отдельных побочных реакций
При проведении ангиографии коронарных, мозговых, почечных и периферических артерий могут возникнуть тромбоэмболические осложнения.
Во время или после проведения контрастной коронарной ангиографии могут возникнуть осложнения со стороны сердца, включая острый инфаркт миокарда. У пациентов пожилого возраста или с тяжелым заболеванием коронарных артерий, нестабильной стенокардией и дисфункцией левого желудочка более высокий риск развития кардиологических осложнений.
В очень редких случаях контрастное средство может проникать через ГЭБ в кору головного мозга, что может привести к неврологическим реакциям, в частности, судорогам, транзиторным двигательным или сенсорным нарушениям, спутанности сознания, потере памяти и энцефалопатии.
Анафилактоидные реакции и шок могут привести к выраженной артериальной гипотензии и связанным с ней симптомам и признакам, включая гипоксическую энцефалопатию, почечную и печеночную недостаточность.
Иногда при экстравазации контрастного вещества могут возникнуть локальная боль и отек, которые обычно проходят без осложнений. Наблюдаются случаи воспаления, некроза тканей и компартмент-синдрома.
Применение в педиатрии
Были описаны случаи транзиторного гипотиреоза у детей, в том числе недоношенных и новорожденных вызванные введением йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ. У недоношенных детей повышенная чувствительность к йоду, в связи с этим не рекомендуется неоднократное применение Вигексола в период лактации, т.к. у младенца может развиться транзиторный гипотиреоз.
До и после применения Вигексола обязательно обеспечить достаточную водную нагрузку, особенно недоношенным и детям раннего возраста. Приостановить лечение нефротоксичными препаратами. У детей раннего возраста снижена клубочковая фильтрация, что приводит к медленному выведению препарата. В зависимости от возраста уменьшается скорость клубочковой фильтрации у младенцев, что может привести к задержке выведению контрастных веществ из организма.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Не рекомендуется водить машину или использовать какие-либо другие механизмы в течение часа после инъекции или первых суток после интратекального введения. Однако необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента при сохраняющихся симптомах после миелографии.