ЗГТ следует использовать только для лечения постменопаузальних симптомов, которые негативно влияют на качество жизни. Следует тщательным образом оценивать (по крайней мере ежегодно) соотношение риска и пользы терапии. ЗГТ продолжать до тех пор, пока ее польза превышает риски.
Информация о побочных эффектах, связанных с заместительной гормональной терапией преждевременной менопаузы, ограничена. Из-за низкого абсолютного риска побочных реакций у молодых женщин соотношение риска и пользы для этих женщин может быть более благоприятным, чем у пожилых.
Обследование.
Перед началом или повторным назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) врачу необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, следует провести медицинское обследование (включая органы малого таза и молочные железы) с целью выявления возможных противопоказаний и соблюдения необходимой осторожности при назначении препарата.
В процессе лечения рекомендуется проводить периодические обследования. Частота и вид методов, которые входят в него, определяются для каждой пациентки индивидуально. Пациентку нужно информировать, о каких изменениях в молочных железах следует сообщать врачу. Исследования, включая маммографию, должны проводиться в соответствии с принятыми нормами и адаптироваться к индивидуальным клиническим потребностям каждой пациентки.
Условия, требующие контроля.
Если любое из нижеперечисленных состояний имеется, встречалось раньше и/или заострялось в период беременности или предыдущей гормональной терапии, пациентка должна находиться под постоянным присмотром врача. Эти состояния в некоторых случаях могут рецидивировать или заостряться во время лечения Дивигелем, в частности лейомиома (фибромиома) матки или эндометриоз, тромбоэмболические заболевания, если они были в анамнезе, или их угроза, факторы риска эстрогензависимых опухолей (например, I-я степень наследственности рака молочной железы), артериальная гипертензия, заболевание печени (например, аденома печени), сахарный диабет с поражением сосудов или без поражения, холелитиаз, мигрень или сильная головная боль, системная красная волчанка, гиперплазия эндометрия в анамнезе, эпилепсия, астма, отосклероз, наследственный отек Квинке.
Причины немедленного прекращения терапии.
Терапию следует прекратить в случае, если были обнаружены противопоказания и при возникновении таких состояний: желтуха или ухудшение функции печени, выраженное повышение артериального давления, новые приступы мигренеподобной головной боли, беременность.
Гиперплазия эндометрия и карцинома.
Риск гиперплазии эндометрия и рака увеличивается, если пациентки с интактной маткой лечатся только эстрогенами в течение длительного времени. О 2-12-кратном увеличении риска рака эндометрия, в соответствии с длительностью лечения и дозой эстрогенов, сообщалось у пациентов, которые применяют эстрогены, в сравнении с теми, которые не применяют. После прекращения лечения риск может оставаться повышенным в течение, по крайней мере 10 лет.
У женщин с интактной маткой непрерывная комбинированная терапия эстрогена и гестагена или циклическое добавление прогестагена, по крайней мере на 12 дней в течение одного месяца или в течение 28 дней, предотвращает риск, связанный с увеличением эстрогена.
В течение первого месяца лечения могут возникать прорывные кровотечения и кровянистые выделения. Если кровотечение или кровянистые выделения появляются через некоторое время после начала лечения или если это продолжается и после прекращения лечения, причины кровотечения должны быть изучены. При необходимости следует сделать биопсию эндометрия, чтобы исключить злокачественную трансформацию клеток.
Лечение эстрогенами без добавления прогестагена может привести к передраковим или злокачественным изменениям в очаге эндометриоза. Таким образом, нужно рассмотреть добавление прогестагена во время терапии эстрогенами пациенткам, которые перенесли гистерэктомию из-за эндометриоза, особенно у пациенток с обнаруженными очагами эндометриоза.
Рак молочных желез.
Риск развития рака молочной железы повышается как у пациентов, которые применяют комбинацию эстрогена и гестагена, так и у тех, которые применяют только эстроген.
Эстроген-прогестагенная комбинированная терапия.
Рандомизированные, плацебо-контролируемые и эпидемиологические исследования показали, что применение комбинации эстрогена и прогестагена для заместительной гормональной терапии повышает риск развития рака молочных желез. Эффект проявляется приблизительно через 3 (1-4) года.
Монотерапия эстрогенами.
У женщин, которые перенесли гистерэктомию, применение эстрогенов для заместительной гормональной терапии не приводит к повышению риска возникновения рака молочных желез.
Другие наблюдения показывают незначительное повышение риска развития рака молочной железы, однако это повышение намного меньше, чем при применении эстроген-прогестагенной комбинации.
Очевидное увеличение риска раковых заболеваний в случае многолетней терапии эстрогенами. Время возвращения риска к исходному уровню зависит от продолжительности заместительной гормональной терапии. При использовании заместительной гормональной терапии более пяти лет риск может сохраняться в течение 10 лет и дольше.
ЗГТ, особенно эстроген-прогестагенные комбинации, увеличивают плотность тканей молочной железы, которая может привести к ухудшению радиологической диагностики рака молочной железы.
Рак яичников.
Рак яичников встречается намного реже, чем рак молочной железы. Длительное применение (по меньшей мере 5 лет) эстрогенной ЗГТ было связано с небольшим увеличением риска развития рака яичников, который постепенно снижается после прекращения терапии. По данным некоторых исследований, длительное применение комбинированной ЗГТ может быть связано с аналогичным или даже меньшим риском.
Венозная тромбоэмболия.
ЗГТ связана с 1,3-3-кратным риском развития венозной тромбоэмболии, например, тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Развитие болезни вероятнее всего в первый год заместительной гормональной терапии.
У пациенток со склонностью к тромбозам риск развития венозной тромбоэмболии является большим. Поскольку ЗГТ может его увеличить, она противопоказана таким пациенткам.
Общие факторы риска развития венозной тромбоэмболии включают прием эстрогенов, преклонный возраст, большие оперативные вмешательства, длительную иммобилизацию, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), беременность/послеродовый период, системную красную волчанку и рак. Не было достигнуто консенсуса в вопросе о возможной роли варикоза вен в развитии венозной тромбоэмболии.
Для всех хирургических больных должна быть рассмотрена необходимость специальных профилактических мероприятий по борьбе с послеоперационной тромбоэмболией. Если пациентку необходимо иммобилизировать в течение длительного времени после плановой операции, рекомендуется прекращение заместительной гормональной терапии за 4-6 недель до оперативного вмешательства. Лечение не следует продолжать до возобновления надлежащей двигательной активности.
Если в анамнезе у пациентки нет венозной тромбоэмболии, но она имеет близких родственников, которые перенесли тромбоэмболию в молодом возрасте, может быть предложен скрининг, когда ограничения будут тщательным образом пересмотрены. Если выявлен риск, предполагающий развитие тромбоэмболии, отдельный от вышесказанного риска или если риск «серьезный» (например, дефицит антитромбина, протеина S или С или наличие нескольких рисков), ЗГТ противопоказана.
Пациентам, которые длительное время принимают антикоагулянты, следует хорошо взвесить преимущества и риски заместительной гормональной терапии.
Лечение следует прекратить, если венозная тромбоэмболия развивается в начале терапии. Пациентка должен знать, при возникновении каких симптомов тромбоэмболии следует немедленно обратиться к врачу (например, болезненный отек ноги, внезапная боль в груди, затруднено дыхание).
Ишемическая болезнь сердца
В ходе рандомизированных контролируемых исследований не было обнаружено защитного эффекта заместительной гормональной терапии эстроген-прогестагенной комбинацией или монотерапией эстрогенами у пациенток с ишемической болезнью сердца или у других женщин.
Эстроген-прогестагенная комбинированная терапия
Относительный риск развития ишемической болезни сердца немного повышается при использовании эстроген-прогестагенной комбинированной терапии. Абсолютный риск развития ишемической болезни сердца зависит от возраста. Количество случаев ишемической болезни сердца в результате эстроген-прогестагенной комбинированной терапии у здоровых женщин, близких к менопаузе, очень мало, но с возрастом увеличивается.
Монотерапия эстрогенами
Рандомизированные контролируемые испытания не обнаружили повышенного риска развития ишемической болезни сердца у женщин после гистерэктомии, которые применяли только эстроген.
Ишемический инсульт
Эстроген-прогестерон комбинированная терапия и монотерапия эстрогенами связана с
1,5-кратным риском ишемического инсульта. Относительный риск не изменяется с возрастом или после менопаузы. Поскольку риск инсульта значительно зависит от возраста, у женщин, которые применяют ЗГТ, общий риск инсульта с возрастом растет.
Другие особенности.
Эстрогены могут повлечь задержку жидкости в организме, поэтому пациентки с нарушением функции сердца и почек должны находиться под особым контролем.
Следует тщательным образом наблюдать за пациентками с гипертриглицеридемией, которые применяют ЗГТ. Известно несколько случаев резкого повышения уровня триглицерида в плазме крови при применении эстрогенов такими пациентками, что может привести к развитию панкреатита.
Экзогенные эстрогены могут индуцировать или усугублять симптомы наследственного и приобретенного ангионевротического отека.
Эстрогены повышают уровень тиреоид-связуемого глобулина (ТСГ), который приводит к повышению уровня циркулирующего количества гормонов щитовидной железы, измеряемого с помощью связанного с белком йода, концентрации Т4 (колоночный или радиоиммунный метод исследования) или концентрации Т3 (радиоиммунный метод исследования). Повышение уровня Т3 снижается, что отображает повышенный ТЗГ, концентрации свободных Т4 и Т3 изменяются.
Могут повышаться концентрации в сыворотке крови и других связывающих протеинов, например, кортикоид-связывающий глобулин (КСГ), глобулин, который связывает половые гормоны (ГСПГ), что приводит к повышению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых стероидных гормонов соответственно. Концентрации свободного или биологически активного гормона остаются неизменными. Концентрация других протеинов плазмы может повышаться (ангиотензин/ренин субстрат, альфа-1-трипсин, церулоплазмин).
Изредка может возникать хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы во время беременности. Женщинам со склонностью к хлоазме следует привести к минимуму влияние солнечного света или ультрафиолетового излучения во время ЗГТ.
ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Существует ряд доказательств, что риск развития деменции увеличивается у женщин старше 65-лет в начале и на протяжении терапии эстрогенами.
Дивигель не является контрацептивом, поэтому необходимо применять надлежащие средства контрацепции.
АЛТ
В клинических исследованиях совместное применение с лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир в сочетании с дасабувиром или без него, для лечения вируса гепатита С увеличивало риск повышения активности АЛТ у женщин, принимавших лекарственные препараты, содержащие этинилэстрадиол (например гормональные контрацептивы). Среди женщин, применявших препараты, содержащие этинилэстрадиол, получавших комбинацию глекапревира и пибрентасвира, также наблюдалось повышение уровня АЛТ.
У женщин, принимавших лекарственные препараты, содержащие эстроген, отличный от этинилэстрадиола, например, эстрадиол, наблюдалось такое же повышение значения АЛТ, как и у женщин, не получавших эстроген. Однако из-за небольшого числа участвовавших женщин, принимающих эти другие эстрогены, следует соблюдать осторожность при совместном применении лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир в сочетании с дасабувиром или без него или глекапревир и пибрентасвир.
Специальные предупреждения
Дети
Эстрадиол может воздействовать на детей в результате непреднамеренного переноса с участка кожи, на который он был нанесен. В результате непреднамеренного вторичного воздействия эстрадиол-содержащих лекарственных препаратов на детей препубертатного возраста в пострегистрационном периоде были получены сообщения о случаях начала роста молочных желез и формирования в них объемных образований у девочек, а также преждевременного полового созревания, гинекомастии и формирования объемных образований в грудных железах у мальчиков. В большинстве случаев явления разрешились после прекращения воздействия эстрадиола.
Пациентов следует проинформировать о недопустимости прикасания других лиц, особенно детей, к участкам кожи с нанесенным препаратом и укрыванием места нанесения препарата одеждой при необходимости. В случае попадания препарата на кожу ребенка, следует как можно скорее вымыть этот участок кожи водой с мылом. Следует проконсультироваться с врачом в случае появления признаков и симптомов (изменение молочных желез и другие нарушения полового развития) у ребенка, который мог непреднамеренно подвергнуться воздействию препарата эстрадиола вследствие соприкосновения.
Вспомогательные вещества
Дивигель содержит пропиленгликоль, который может вызвать раздражение кожи.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Влияние препарата на способность управлять автотранспортом или другими потенциально опасными механизмами не изучалось.
