Меры предосторожности
Карбамазепин следует назначать только после оценки соотношения польза/риск при условии строгого мониторинга пациентов с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени или почек, побочными гематологическими реакциями на другие препараты в анамнезе, или пациентов с прерванными курсами терапии карбамазепином.
Во время приема карбамазепина может развиться агранулоцитоз и апластическая анемия; однако в связи с тем, что эти состояния возникают очень редко, трудно рассчитать конкретные значения риска развития этих состояний для карбамазепина. Известно, что суммарный риск развития агранулоцитоза в общей популяции, не получавшей лечения, составляет 4.7 случаев на 1 млн. населения в год, апластической анемии - 2.0 случая на 1 млн. населения в год.
Во время применения препарата ЗАБОПИН с различной частотой отмечается преходящее или стойкое снижение числа тромбоцитов или лейкоцитов. Тем не менее перед началом и периодически в процессе лечения следует проводить клинические анализы крови, включая подсчет числа тромбоцитов и, возможно, ретикулоцитов, а также определять уровень железа в сыворотке крови.
Необходимо довести до сведения пациентов и их родственников информацию о ранних признаках токсичности, свойственных вероятным гематологическим нарушениям, а также о симптомах со стороны кожных покровов и печени. Пациента следует информировать о необходимости немедленно обратиться к врачу в случае появления таких нежелательных реакций, как лихорадка, боли в горле, сыпь, язвы в полости рта, беспричинное возникновение гематом, геморрагий в виде петехий или пурпуры.
В тех случаях, когда во время лечения отмечается низкий уровень числа лейкоцитов или тромбоцитов (или тенденция к их снижению), необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациента и показателями развернутого клинического анализа крови (см. раздел 4.8 Нежелательные эффекты). Однако лечение карбамазепином следует прекратить, если у пациента развивается лейкопения, которая является тяжелой, прогрессирующей или сопровождается клиническими проявлениями, например, лихорадкой или болью в горле. Если выявлены признаки значительного угнетения костного мозга, следует отменить дальнейший прием препарата ЗАБОПИН.
До начала и в процессе лечения необходимо проводить исследование функции печени, особенно у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о заболеваниях печени, а также у пациентов пожилого возраста. В случае усиления уже имевшихся нарушений функции печени или при появлении активного заболевания печени, препарат следует немедленно отменить.
Некоторые функциональные тесты печени у пациентов, получающих карбамазепин, могут показать отклоняющиеся результаты, особенно гамма-глутамилтрансфераза. Вероятно, это связано с индукцией печеночных ферментов. Индукция ферментов может также привести к незначительному повышению уровня щелочной фосфатазы. Эти улучшения метаболизирующей функции печени не являются показанием для отмены карбамазепина.
Тяжелые печеночные реакции на карбамазепин возникают очень редко. При появлении признаков и симптомов нарушения функции печени или активного заболевания печени необходимо срочно провести оценку состояния пациента и приостановить лечение препаратом ЗАБОПИН до получения результатов тестов.
Сообщалось о случаях суицидального мышления и поведения у пациентов, получавших лечение противоэпилептическими препаратами по поводу определенных показаний. Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований противоэпилептических препаратов также показал небольшое повышение риска суицидальных мыслей и поведения. Механизм этого риска неизвестен, и имеющиеся данные не исключают возможности повышенного риска для карбамазепина.
Поэтому следует контролировать состояние пациентов на наличие признаков суицидальных мыслей и поведения, а также рассматривать необходимость соответствующего лечения. Пациентам и лицам, осуществляющим уход за пациентами, следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью в случае появления признаков суицидальных мыслей или поведения.
Серьезные дерматологические реакции, включая токсический эпидермальный некролиз (ТЭН: также известный как синдром Лайелла) и синдром Стивенса Джонсона (ССД), отмечались очень редко при приеме препарата ЗАБОПИН. Пациентам с серьезными дерматологическими реакциями может потребоваться госпитализация, так как эти состояния могут быть опасны для жизни и привести к летальному исходу. Большинство случаев ССД/ТЭН появляются в первые несколько месяцев лечения карбамазепином. Эти реакции, по оценкам, наблюдаются у 1-6 на 10 000 новых пациентов, принимающих лекарственное средство, в странах с преимущественно европеоидным населением. При появлении признаков и симптомов, указывающих на тяжелые кожные реакции (например, ССД, синдром Лайелла/ТЭН), карбамазепин следует немедленно отменить и рассмотреть альтернативную терапию.
Кожные реакции
Серьезные и иногда фатальные кожные реакции, включая токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и синдром Стивенса-Джонсона (ССД), были зарегистрированы во время лечения карбамазепином. Эти реакции, по оценкам, наблюдаются в 1-6 случаях на 10 000 новых пациентов, принимающих лекарственное средство, в странах с преимущественно европеоидным населением, но риск в некоторых азиатских странах, по оценкам, примерно в 10 раз выше.
Существует все больше доказательств роли различных аллелей HLA в предрасположенности пациентов к иммунно-опосредованным побочным реакциям.
Аллель HLA-B *1502 у китайских ханьцев, тайцев и в других азиатских популяциях
Продемонстрировано, что наличие HLA-B*1502 у китайских ханьцев и у тайцев тесно связано с риском развития тяжелых кожных реакций, известных как синдром Стивенса-Джонсона (ССД), при лечении карбамазепином. Распространенность носительства HLA-B *1502 составляет около 10% в ханьской и тайской популяциях. По возможности, такие пациенты должны пройти скрининг на наличие этого аллеля перед началом лечения карбамазепином. Если результаты данного теста положительные, терапию карбамазепином следует начинать только в случае, если не имеется иных вариантов терапии. При отрицательных результатах теста на наличие HLA-B*1502 у пациентов риск развития ССД является низким, хотя такие реакции могут все же наблюдаться в редких случаях.
Некоторые данные свидетельствуют о повышенном риске серьезных карбамазепин-ассоциированных случаях ТЭН/ССД в других азиатских популяциях. Из-за распространенности этого аллеля в других азиатских популяциях (например, выше на 15% у филиппинцев и малайцев) следует рассмотреть возможность проведения анализа генетически подверженных риску популяций на наличие HLA-B*1502.
Распространенность аллеля HLA-B*1502 незначительна в выборках в популяциях европейского происхождения, афро- и латиноамериканского происхождения, а также среди японцев и корейцев (<1%).
Аллель HLA-А * 3101 – в популяции пациентов европейского и японского происхождения
В некоторых данных предполагается, что HLA-A*3101 связан с повышенным риском кожных побочных реакций, вызванных карбамазепином, включая ССД, ТЭН, лекарственную сыпь с эозинофилией (DRESS) или менее тяжелый острый генерализованный экзентематозный пустулез (AGEP) и макулопапулярную сыпью (см. раздел 4.8) у людей европейского и японского происхождения.
Частота аллеля HLA-A*3101 сильно варьируется между этническими популяциями. Распространенность носительства аллеля HLA-A*3101 составляет от 2 до 5% в европейских популяциях и около 10% в японской популяции.
Наличие аллеля HLA-A*3101 может увеличить риск развития кожных реакций, индуцированных карбамазепином (в основном менее тяжелых), с 5,0% в общей популяции до 26,0% среди лиц европейского происхождения, в то время как его отсутствие может снизить риск с 5,0% до 3,8%.
Недостаточно данных в пользу рекомендации о проведении скрининга на наличие HLA-A*3101 перед началом лечения карбамазепином.
Если известно, что у пациентов европейского или японского происхождения результат теста на наличие аллеля HLA-A*3101 является положительным, применение карбамазепина возможно только, если считается, что польза превышает риск.
Другие дерматологические реакции
Слабо выраженные кожные реакции, например, изолированная макулярная или макуло-папулезная экзантема, в большинстве случаев являются транзиторными и нетяжелыми. Обычно проходят в течение нескольких дней или недель даже при продолжении лечения или после снижения дозы препарата. Ранние признаки более серьезных кожных реакций от легких преходящих реакций отличить затруднительно, поэтому пациент должен находиться под пристальным наблюдением с учетом немедленной отмены препарата, если реакция ухудшится при продолжительном применении.
Обнаружено, что аллель HLA-B * 1502 не предсказывает риск менее тяжелых побочных кожных реакций на карбамазепин, таких как синдром противосудорожной гиперчувствительности или несерьезная сыпь (макулопапулярная сыпь).
Гиперчувствительность
Карбамазепин может вызывать реакции гиперчувствительности, в том числе лекарственную сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), реактивацию HHV6, связанную с DRESS, отложенную мультиорганную гиперчувствительность с лихорадкой, сыпью, васкулитом, лимфаденопатией, псевдо-лимфомой, артралгией, лейкопенией, эозинофилией, гепатоспленомегалией, нарушением функциональных тестов печени и синдромом исчезновения желчных протоков (разрушение и исчезновение внутрипеченочных желчных протоков), которые могут возникать в различных комбинациях. Возможно поражение других органов (например, легкие, почки, поджелудочная железа, миокард, толстая кишка).
Как правило, при появлении признаков и симптомов, указывающих на реакцию гиперчувствительности, препарат ЗАБОПИН следует немедленно отменить.
Пациенты с реакцией гиперчувствительности к карбамазепину, должны быть проинформированы о том, что в 25-30% случаев возможны реакции гиперчувствительности к окскарбазепину (Трилепталу).
Возможна перекрестная гиперчувствительность между карбамазепином и ароматическими противоэпилептическими препаратами (например, фенитоином, примидоном и фенобарбиталом).
Препарат ЗАБОПИН следует применять с осторожностью у пациентов со смешанными припадками, которые включают в себя, типичные и атипичные абсансы. При всех этих состояниях карбамазепин может усиливать припадки. В случае обострения припадков прием препарата следует прекратить.
Увеличение частоты припадков может произойти при переходе от перорального препарата к суппозиториям.
Анафилаксия и ангионевротический отек
Сообщалось о редких случаях анафилаксии и ангионевротического отека гортани, голосовой щели, губ и век у пациентов после приема первой или последующих доз карбамазепина. Отек Квинке, связанный с отеком гортани может привести к летальному исходу. Если у пациента после лечения развивается какая-либо из этих реакций, следует отменить препарат и начать альтернативное лечение. Этим пациентам не следует повторно назначать данный препарат.
Нарушения сердечной проводимости
Сообщалось о случаях AV-блокады сердца, включая блокаду второй и третьей степени, после лечения. Обычно это происходило, но не только, у пациентов с основными отклонениями ЭКГ или факторами риска нарушений проводимости
Снижение дозы и эффекты отмены
Внезапное прекращение приема карбамазепина может спровоцировать эпилептические приступы, поэтому отмена карбамазепина должна быть постепенной. Если приходится резко прерывать лечение больного эпилепсией карбамазепином, необходимо осуществлять переход на другое противоэпилептическое средство под прикрытием показанного в таких случаях препарата.
Женщины детородного возраста
Карбамазепин может нанести вред внутриутробному плоду при применении беременными женщинами. Внутриутробное воздействие карбамазепина может повышать риск развития основных врожденных пороков и других неблагоприятных исходов развития.
Карбамазепин не следует применять у женщин детородного возраста, за исключением случаев, когда после тщательного рассмотрения альтернативных подходящих вариантов лечения считается, что польза от применения препарата превышает риск.
Женщины детородного возраста должны быть полностью информированы о потенциальном риске для плода, если они принимают карбамазепин во время беременности.
Перед началом лечения карбамазепином женщинам, детородного возраста, необходимо провести тест на беременность.
Женщинам детородного возраста необходимо использовать эффективные методы контрацепции во время лечения и в течение не менее 2 недель после прекращения лечения. Вследствие индукции ферментов печени карбамазепин может приводить к нарушению терапевтического эффекта гормональных контрацептивов, поэтому женщинам детородного возраста рекомендуется использование других эффективных методов контрацепции.
Женщинам детородного возраста следует проконсультироваться с врачом, прежде чем планировать беременность, и обсудить возможность перехода на альтернативные методы лечения до зачатия и до прекращения использования контрацепции.
Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется немедленно обратиться к врачу в случае наступления беременности или предполагаемой беременности при приеме карбамазепина.
Эндокринологические эффекты
Известны сообщения о возникновении у женщин кровотечений в период между менструациями в случаях, когда одновременно с карбамазепином применялись пероральные контрацептивы. Карбамазепин может существенно снижать контрацептивный эффект пероральных препаратов, поэтому женщинам детородного возраста в период лечения следует применять альтернативные методы предохранения от беременности.
Пациентки, принимающие карбамазепин и нуждающиеся в гормональной контрацепции, должны получать препарат, содержащий не менее 50 мкг эстрогена, или следует рассмотреть возможность использования какого-либо альтернативного негормонального метода контрацепции.
Мониторинг уровня в плазме крови
Хотя взаимосвязь между величиной дозы препарата и уровнем карбамазепина в плазме крови, а также между уровнем карбамазепина в плазме крови и его клинической эффективностью или переносимостью весьма незначительна, тем не менее регулярное определение уровня в плазме может оказаться полезным в следующих ситуациях: при резком повышении частоты приступов; для того, чтобы проверить, принимает ли пациент препарат должным образом; во время беременности; при лечении детей или подростков; при подозрении на нарушения всасывания препарата; при подозрении на развитие токсических реакций в случае, если пациент принимает несколько лекарственных средств.
Меры предосторожности
Пациентам, у которых в анамнезе имеются сведения о заболеваниях сердца, печени, почек, побочных гематологических реакциях на другие лекарственные средства или об отмене ранее проводившегося лечения карбамазепином, препарат следует назначать только после тщательного анализа соотношения ожидаемого эффекта лечения и возможного риска терапии и при обеспечении внимательного и регулярного контроля.
Рекомендуется исследование общего анализа мочи и уровня мочевины в крови.
Гипонатриемия
Известно, что при приеме карбамазепина возможно развитие гипонатриемии. До начала терапии карбамазепином уровень натрия в сыворотке крови следует измерять у пациентов с уже имеющимися заболеваниями почек, связанными с низким содержанием натрия, или у пациентов, одновременно получающих препараты, снижающие уровень натрия (например, диуретики, лекарственные средства, связанные с неадекватной секрецией АДГ). Затем, уровень натрия в сыворотке крови следует измерять примерно через две недели и ежемесячно в течение первых трех месяцев терапии или в соответствии с клинической потребностью. Эти факторы риска особенно относятся к пожилым пациентам. Ограничение приема воды является важной контрмерой при развитии клинически выраженных случаев гипонатриемии.
Гипотиреоз
Карбамазепин способен снижать концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови путем индукции ферментов печени, что требует увеличения дозы заместительной тиреоидной терапии у пациентов с гипотиреозом. Рекомендован мониторинг функции щитовидной железы для корректировки дозы заместительной тиреоидной терапии.
Антихолинергические эффекты
Карбамазепин обладает слабой антихолинергической активностью. Поэтому в случае применения препарата у пациентов с повышенным внутриглазным давлением необходим постоянный контроль этого показателя.
Психиатрические эффекты
Следует принимать во внимание возможность активации латентно протекающих психозов, а у пациентов пожилого возраста - возможность развития дезориентации или возбуждения.
Лекарственные взаимодействия
Совместное введение ингибиторов CYP3A4 или ингибиторов эпоксигидролазы с карбамазепином может вызывать побочные реакции (повышение концентрации карбамазепина или карбамазепин-10,11 эпоксида в плазме соответственно). Дозировка карбамазепина должна быть скорректирована соответствующим образом и/или необходимо контролировать уровень препарата в плазме крови.
Совместное применение индукторов CYP3A4 может привести к ускорению метаболизма карбамазепина и, таким образом, к возможному снижению концентрации карбамазепина в плазме, следовательно, к возможному уменьшению выраженности терапевтического эффекта. Отмена индукторов CYP3A4 может повысить уровень карбамазепина в плазме крови. В этих случаях, возможно, потребуется коррекция принимаемой дозы препарата.
Карбамазепин является мощным индуктором CYP3A4 и других ферментных систем фазы I и фазы II в печени, и поэтому может снижать концентрацию в плазме сопутствующих препаратов, главным образом метаболизируемых CYP3A4, путем индукции их метаболизма.
Пациенток детородного возраста следует предупредить, что одновременное применение карбамазепина с гормональными контрацептивами может снижать эффективность этого метода контрацепции. При применении карбамазепина рекомендуется использовать альтернативные негормональные методы контрацепции.
Падения
Лечение карбамазепином было связано с атаксией, головокружением, сонливостью, гипотонией, спутанностью сознания, седацией, которые могут привести к падениям и, следовательно, переломам или другим травмам. Для пациентов с заболеваниями, состояниями, или при применении препаратов, которые могут усугубить эти эффекты, полная оценка риска падения должна рассматриваться регулярно при длительном лечении карбамазепином.
Натрий
Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на таблетку, то есть по существу является «безнатриевым».
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Способность пациента, принимающего карбамазепин, к быстрой реакции, особенно в начале терапии или в период подбора дозы, может быть нарушена медицинскими состояниями, приводящими к судорогам и побочным реакциям, включая головокружение, сонливость, атаксию, диплопию, нарушение аккомодации и размытое зрение. Поэтому при вождении автомобиля или управлении механизмами пациенту следует проявлять осторожность.