Общие указания
Риск возникновения нежелательных реакций может быть сведен к минимуму при использовании Клодифен в минимальной эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, необходимого для контроля симптомов.
Не следует использовать Клодифен одновременно с системными НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2), в связи с отсутствием доказательств синергетического терапевтического действия и риском развития аддитивных нежелательных реакций.
На основании общемедицинских причин следует соблюдать осторожность при применении Клодифен у пациентов пожилого возраста. В частности, у ослабленных пожилых пациентов или пожилых пациентов с низкой массой тела препарат рекомендуется использовать в минимальной эффективной дозе.
Как и при применении других НПВП, при использовании диклофенака могут развиваться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Они могут возникать и при применении лекарственного средства впервые. При прогрессировании реакций гиперчувствительности может также развиваться синдром Коуниса, тяжелая аллергическая реакция, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы подобных реакций могут включать боль в груди, возникновение которой связано с аллергической реакцией на диклофенак.
Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекционных заболеваний, что обусловлено его фармакодинамическими свойствами.
Во избежание возникновения нежелательных реакций в месте введения, которые могут включать мышечную слабость, паралич мышц, гипестезию, медикаментозную эмболию сосудов кожи (синдром Николау) и некроз тканей, необходимо строго соблюдать соответствующие указания по проведению в/м инъекции препарата.
Реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Случаи возникновения желудочно-кишечных кровотечений (кровавая рвота, мелена), образования язв и перфораций, иногда с летальным исходом, были отмечены на разных этапах лечения лекарственными средствами из группы НПВП, включая диклофенак, вне зависимости от наличия предшествующих симптомов или наличия тяжелых заболеваний со стороны ЖКТ в анамнезе. При этом, как правило, более тяжелые последствия характерны для пациентов пожилого возраста. Если при использовании Клодифен у пациента возникает желудочно-кишечное кровотечение или развивается язва, применение препарата следует прекратить.
При использовании НПВП, включая диклофенак, у пациентов с симптомами, указывающими на наличие нарушений со стороны ЖКТ, или язвой желудка или кишечника, желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией в анамнезе следует соблюдать особую осторожность, также необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за такими пациентами. При применении НПВП, включая диклофенак, риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, развития язвы или перфорации с увеличением дозы повышается. Он также повышен у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией.
У пациентов пожилого возраста частота нежелательных реакций, связанных с применением НПВП, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут иметь летальный исход, увеличивается.
С целью снижения риска возникновения нежелательных реакций со стороны ЖКТ у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, начальную и поддерживающую терапию следует проводить, используя Клодифен в минимальной эффективной дозе.
У таких пациентов, а также у пациентов, принимающих АСК в низких дозах или другие лекарственные средства, которые повышают риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, следует рассмотреть вопрос об использовании гастропротекторной терапии (например, мизопростол или ингибиторы протонной помпы (ИПП)).
При применении Клодифен пациенты, особенно пожилого возраста, которые имели нежелательные реакции со стороны ЖКТ в анамнезе, должны сообщать врачу о любых необычных абдоминальных симптомах (в частности, желудочно-кишечных кровотечениях).
Следует соблюдать осторожность при использовании Клодифен у пациентов, принимающих одновременно лекарственные средства, которые могут увеличивать риск образования язвы или развития кровотечения, такие как системные глюкокортикостероиды (ГКС), антикоагулянты, например, варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антиагреганты, например, АСК.
Следует с осторожностью использовать Клодифен у пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, а также необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за такими пациентами, поскольку лекарственный препарат может вызывать обострение вышеуказанных заболеваний.
Применение НПВП, включая диклофенак, может быть связано с повышенным риском развития несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Следует с осторожностью использовать Клодифен у пациентов после хирургического вмешательства на органах ЖКТ, при этом необходимо установить за ними тщательное наблюдение.
Реакции со стороны печени
При применении препарата Клодифен необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентами с нарушениями функции печени, так как их состояние может ухудшаться.
Как и при применении других НПВП, при использовании диклофенака могут повышаться уровни одного или нескольких печеночных ферментов в плазме крови. В качестве меры предосторожности при длительном лечении диклофенаком следует проводить регулярный мониторинг функции печени.
В случае если при терапии препаратом Клодифен нарушения со стороны функциональных показателей печени носят постоянный характер или ухудшаются, развиваются клинические симптомы или признаки, указывающие на нарушения функции печени, или возникают другие проявления (эозинофилия, сыпь), использование препарата следует прекратить.
При применении диклофенака может развиваться гепатит, в том числе без продромальных симптомов.
Следует с осторожностью использовать диклофенак у пациентов с печеночной порфирией, поскольку он может вызывать обострение вышеуказанного заболевания.
Реакции со стороны почек
Имеются сообщения, что при терапии НПВП, включая диклофенак, происходит задержка жидкости в организме и развиваются отеки. Поэтому при использовании препарата Клодифен у пациентов с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, у пациентов пожилого возраста, у пациентов, получающих терапию диуретиками или другими лекарственными средствами, которые могут в значительной степени влиять на функцию почек, а также у пациентов со сниженным объемом внеклеточной жидкости вне зависимости от причин, например, до и после тяжелых хирургических вмешательств, следует соблюдать особую осторожность. В качестве меры предосторожности у таких пациентов при терапии препаратом Клодифен рекомендуется контролировать функцию почек; как правило, вышеуказанные изменения носят обратимый характер и после прекращения лечения не отмечаются.
Кожные реакции
В очень редких случаях при использовании НПВП, включая диклофенак, у пациентов отмечались тяжелые кожных реакции, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в том числе с летальным исходом. Наибольший риск возникновения подобных реакций характерен для начального этапа терапии - они преимущественно регистрировались в первый месяц лечения НПВП. Использование препарата Клодифен следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, признаков поражения слизистых оболочек или других симптомов, связанных с реакциями гиперчувствительности.
Системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани
У пациентов с системной красной волчанкой или смешанным заболеванием соединительной ткани при использовании диклофенака может повышаться риск возникновения асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью (I класс по NYHA) или значимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) Клодифен следует использовать только после тщательной оценки соотношения польза/риск.
Поскольку риск развития сердечно-сосудистых осложнений может повышаться с увеличением дозы и продолжительности лечения диклофенаком, препарат следует использовать в минимальной эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени. Рекомендуется периодически оценивать необходимость симптоматической терапии диклофенаком и ответ пациента на лечение.
Поскольку применение НПВП, включая диклофенак, связано с задержкой жидкости в организме и развитием отеков, при использовании Клодифен следует проводить соответствующий мониторинг и давать необходимые рекомендации пациентам с застойной сердечной недостаточностью (I класс по NYHA), а также пациентам с артериальной гипертензией в анамнезе.
Результаты как клинических, так и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что при терапии диклофенаком, особенно при использовании лекарственного средства в высоких дозах (150 мг в сутки) и в течение длительного периода времени, увеличивается риск возникновения артериальных тромбозов (например, инфаркт миокарда или инсульт).
Пациенты должны быть внимательными в отношении развития признаков и симптомов тяжелых артериальных тромбозов (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушения речи), которые могут возникать внезапно. В случае возникновения подобных симптомов пациенту следует незамедлительно обратиться к врачу.
Гематологические эффекты
При длительной терапии диклофенаком, как и в случае с другими НПВП, у пациентов рекомендуется контролировать анализ крови.
Диклофенак может обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов. При терапии препаратом Клодифен необходимо проводить тщательный мониторинг пациентов с нарушениями в системе гемостаза, геморрагическим диатезом и другими гематологическими нарушениями.
Ранее диагностированная бронхиальная астма
У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. носовыми полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно, которые сопровождаются возникновением симптомов, сходных с симптомами аллергического ринита) реакции гиперчувствительности на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/бронхиальная астма, вызванная приемом анальгетиков), отек Квинке или крапивница, развиваются чаще, чем у других пациентов. В связи с этим при использовании препарата Клодифен у таких пациентов рекомендуется соблюдать специальные меры предосторожности (готовность к возникновению ситуации, требующей оказания неотложной медицинской помощи), что также относится и к пациентам с гиперчувствительностью (например, кожные реакции, зуд или крапивница) к другим веществам.
Как и при использовании других препаратов, которые ингибируют активность простагландинсинтетазы, у пациентов с бронхиальной астмой, в том числе в анамнезе, при применении диклофенака и других НПВП может развиваться бронхоспазм.
Фертильность у женщин
Диклофенак может оказывать негативное влияние на фертильность, поэтому женщинам, которые планируют беременность, не рекомендуется использовать Клодифен. У женщин, которые не могут забеременеть или обследуются по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата.
Реакции в месте инъекции
Сообщалось о реакциях в месте введения после в/м инъекции диклофенака, включая некроз в месте введения и медикаментозную эмболию сосудов кожи, известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренной подкожной инъекции). При в/м введении диклофенака следует выбирать подходящую иглу и соблюдать технику проведения инъекции.
Вспомогательные вещества
Клодифен содержит 120 мг бензилового спирта в одной ампуле (3 мл), что соответствует 40 мг/мл, который может вызывать аллергические реакции; у женщин в период беременности или кормления грудью и у пациентов с заболеваниями печени или почек также существует риск его кумуляции и развития нежелательных реакций (метаболический ацидоз).
Клодифен содержит натрия метабисульфит, который редко может вызывать тяжелые реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.
Клодифен содержит 600 мг пропиленгликоля в одной ампуле (3 мл), что соответствует 200 мг/мл.
Клодифен содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной ампуле (3 мл), т.е. по существу «не содержит натрия».
Специальные предупреждения
Дети и подростки
Препарат не рекомендован к применению у детей.
Фертильность женщин
Диклофенак, как и другие НПВП, может оказывать негативное влияние на фертильность, поэтому у женщин, которые планируют беременность, не рекомендуется использовать Клодифен. У женщин, которые не могут забеременеть или обследуются по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Пациентам, у которых при использовании НПВП развиваются такие нежелательные реакции, как нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, дремота, усталость и другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздержаться от вождения автотранспорта или управления механизмами.
