КЛОТЕКС раствор 8000 МЕ (80 мг)/0.8 мл

Один предварительно заполненный шприц содержит 2000 МЕ активное вещество – эноксапарин натрия, 20.0 мг; 4000 МЕ активное вещество – эноксапарин натрия, 40.0 мг; 6000 МЕ активное вещество – эноксапарин натрия, 60.0 мг; 8000 МЕ активное вещество – эноксапарин натрия, 80.0 мг; 10000 МЕ активное вещество – эноксапарина натрия, 100.0 мг; вспомогательные вещества: вода для инъекций. Описание внешнего вида, запаха, вкуса Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета.

- профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска, особенно у пациентов, перенесших ортопедическую или общехирургическую операцию, включая онкологическую операцию - профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний у терапевтических пациентов с острым заболеванием, включая: • острую сердечную недостаточность • острую дыхательную недостаточность • тяжелые инфекционные или ревматические заболевания • снижение подвижности при повышенном риске венозной тромбоэмболии - лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), за исключением ТЭЛА, для которой может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путем - профилактика тромбообразования при искусственном кровообращении во время гемодиализа - острый коронарный синдром: • лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST (NSTEMI) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой • лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI),, в том числе у пациентов, которые подлежат лечению медикаментозно или с помощью последующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Механизм действия и фармакодинамические эффекты Эноксапарин - это низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4500 дальтон, у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Лекарственная субстанция – соль натрия. В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает высокой анти-Xa активностью, чем анти-IIa или антитромбиновая активности (примерно 28 МЕ/мл) в соотношении 3,6. Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин III (АТ-III), обеспечивая антикоагулянтную активность у людей. Кроме анти-Ха/IIа активности, также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых субъектов и пациентов, так и на моделях животных. Это включает АТ-III-зависимое ингибирование других факторов свертывания как фактор VIIа, активацию высвобождения эндогенного ингибитора пути тканевого фактора (ИПТФ), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарину натрия в целом. В профилактических дозах эноксапарин натрия не оказывает существенного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В лечебных дозах АЧТВ может быть увеличено в 1,5-2,2 раза от контрольного времени на пике активности. Клиническая эффективность и безопасность Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний, связанных с хирургическим вмешательством • Расширенная профилактика ВТЭ после ортопедической операции В двойном слепом исследовании расширенной профилактики для пациентов, перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, 179 пациентов с венозной тромбоэмболией, которые первоначально лечились, будучи госпитализированными с эноксапарином натрия 4000 МЕ (40 мг), были рандомизированы после выписки в режим эноксапарина натрия 4000 МЕ (40 мг) (n = 90) один раз в сутки подкожно или плацебо (n = 89) в течение 3 недель. Частота возникновения ТГВ во время длительной профилактики была значительно ниже для эноксапарина натрия по сравнению с плацебо, но не сообщалось о ТЭЛА. Никаких серьезных кровотечений не произошло. Данные по эффективности приведены в таблице ниже. Эноксапарин натрия 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки подкожно n (%) — Плацебо 1 раз (%) в сутки подкожно Все пролеченные пациенты с расширенной профилактикой — 90 (100) — 89 (100) Всего ВТЭ — 6 (6.6) — 18 (20.2) • Всего ТГВ (%) — 6 (6.6)* — 18 (20.2) • Проксимальный ТГВ (%) — 5 (5.6)# — 7 (8.8) * значение р по сравнению с плацебо = 0,008 # значение р по сравнению с плацебо = 0,537 Во втором двойном слепом исследовании 262 пациента без болезни ВТЭ и перенесших операцию по замене тазобедренного сустава, которые в начале получали лечение эноксапарином натрия 4000 МЕ (40 мг), были рандомизированы после выписки в режим эноксапарина натрия 4000 МЕ (40 мг) (n = 131) один раз в сутки подкожно или плацебо (n = 131) в течение 3 недель. Как и в первом исследовании, частота ВТЭ во время расширенной профилактики была значительно ниже для эноксапарина натрия по сравнению с плацебо как для общего ВТЭ (эноксапарин натрия 21 [16%] по сравнению с плацебо 45 [34,4%]; р = 0,001), так и проксимального ТГВ (эноксапарин). натрий 8 [6,1%] против плацебо 28 [21,4%]; р = <0,001). Не было выявлено различий в значительном кровотечении между группой, получавшей эноксапарин натрия и плацебо. • Расширенная профилактика ТГВ после онкологической операции В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивали четырехнедельную и недельную схемы профилактики эноксапарина натрия с точки зрения безопасности и эффективности у 332 пациентов, перенесших плановую операцию рака брюшной полости или таза. Пациенты получали эноксапарин натрия (4000 МЕ (40 мг) подкожно) ежедневно в течение 6–10 дней, а затем были случайным образом распределены на прием эноксапарина натрия или плацебо еще на 21 день. Двусторонняя венография проводилась между 25 и 31 днями или раньше, если появились симптомы венозной тромбоэмболии. Пациенты наблюдались в течение трех месяцев. Профилактика эноксапарином натрия в течение четырех недель после операции рака брюшной полости или таза значительно снизила частоту венографически продемонстрированного тромбоза по сравнению с профилактикой эноксапарином натрия в течение одной недели. Частота венозной тромбоэмболии в конце двойной слепой фазы составила 12,0% (n = 20) в группе плацебо и 4,8% (n = 8) в группе эноксапарина натрия; р = 0,02. Эта разница сохранялась в течение трех месяцев [13,8% против 5,5% (n = 23 против 9), p = 0,01]. Не было различий в частоте кровотечений или других осложнений во время двойного слепого или периода наблюдения. Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний у терапевтических пациентов с острым заболеванием, которое может вызвать ограничение подвижности В двойном слепом многоцентровом исследовании в параллельных группах эноксапарина натрия 2000 МЕ (20 мг) или 4000 МЕ (40 мг) подкожно один раз в сутки сравнивали с плацебо в профилактике ТГВ у медицинских пациентов с сильно ограниченной подвижностью во время острого заболевания (определено как расстояние ходьбы <10 метров в течение ≤3 дней). В это исследование были включены пациенты с сердечной недостаточностью (NYHA Класс III или IV); острой дыхательной недостаточностью или осложненной хронической дыхательной недостаточностью и острой инфекции или острой ревматической болезни; если он связан хотя бы с одним фактором риска ВТЭ (возраст ≥75 лет, рак, предшествующее ВТЭ, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия и хроническая сердечная или дыхательная недостаточность). Всего в исследование было включено 1102 пациента и 1073 пациента прошли лечение. Лечение продолжалось от 6 до 14 дней (средняя продолжительность 7 дней). При введении в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки подкожно эноксапарин натрия значительно снижал частоту возникновения ВТЭ по сравнению с плацебо. Данные по эффективности приведены в таблице ниже. Эноксапарин натрия 2000 МЕ (20 мг) один раз в сутки подкожно n (%) — Эноксапарин натрия 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки подкожно n (%) — Плацебо n (%) Все пациенты во время острой болезни — 287 (100) — 291(100) — 288 (100) Общее ВТЭ (%) — 43 (15.0) — 16 (5.5)* — 43 (14.9) • Всего ТГВ (%) — 43 (15.0) — 16 (5.5) — 40 (13.9) • Проксимальный ТГВ (%) — 13 (4.5) — 5 (1.7) — 14 (4.9) ВТЭ = венозные тромбоэмболические осложнения, включая ТГВ, ТЭЛА и смерть, которые по происхождению считаются тромбоэмболическими * значение р по сравнению с плацебо = 0,0002 Примерно через 3 месяца частота ВТЭ оставалась значительно ниже в группе лечения эноксапарином натрия 4000 МЕ (40 мг) по сравнению с группой плацебо. Частота возникновения общего и сильного кровотечения составила соответственно 8,6% и 1,1% в группе плацебо, 11,7% и 0,3% в группе эноксапарина натрия 2000 МЕ (20 мг) и 12,6% и 1,7% в группе эноксапарина натрия 4000 МЕ (40 мг). Лечение тромбоза глубоких вен с или без эмболии легочной артерии В многоцентровом исследовании в параллельной группе 900 пациентов с острой ТГВ нижних конечностей с или без ТЭЛА были рандомизированы для стационарного лечения либо (i) эноксапарином натрия 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) подкожно один раз в сутки, (ii) эноксапарин натрия 100 МЕ/кг (1 мг/кг) подкожно каждые 12 часов или (iii) внутривенный болюс гепарина (5000 МЕ) с последующей непрерывной инфузией (вводят для достижения АЧТВ от 55 до 85 секунд). Всего в исследовании было рандомизировано 900 пациентов, и все пациенты получали лечение. Все пациенты также получали варфарин натрия (доза корректируется в зависимости от времени протромбина для достижения INR от 2,0 до 3,0), начиная с 72 часов после начала терапии эноксапарином натрия или гепарином, и продолжаясь в течение 90 дней. Эноксапарин натрия или стандартную терапию гепарином вводили в течение минимум 5 дней и до достижения целевого уровня INR варфарина натрия. Обе схемы приема натрия эноксапарина были эквивалентны стандартной терапии гепарином в снижении риска рецидивирующей венозной тромбоэмболии (ТГВ и/или ТЭЛА). Данные по эффективности приведены в таблице ниже. Эноксапарин натрия 150 МЕ / кг (1,5 мг / кг) один раз в сутки подкожно n (%) — Эноксапарин натрия 100 МЕ / кг (1 мг / кг) два раза в сутки подкожно n (%) — АЧТВ Гепарин внутривенная терапия n (%) Все пациенты с ТГВ с или без ТЭЛА — 298 (100) — 312 (100) — 290 (100) Общее ВТЭ (%) — 13 (4.4)* — 9 (2.9)* — 12 (4.1) • Только ТГВ (%) — 11 (3.7) — 7 (2.2) — 8 (2.8) • Проксимальный ТГВ (%) — 9 (3.0) — 6 (1.9) — 7 (2.4) • ТЭЛА (%) — 2 (0.7) — 2 (0.6) — 4 (1.4) ВТЭ = венозная тромбоэмболическая болезнь (ТГВ и/или ТЭЛА) * 95% доверительные интервалы для различий в лечении для общего ВТЭ были: - эноксапарин натрия один раз в сутки по сравнению с гепарином (от -3,0 до 3,5) - эноксапарин натрия каждые 12 часов по сравнению с гепарином (от -4,2 до 1,7). Значительное кровотечение составляло соответственно 1,7% в группе эноксапарина натрия 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) один раз в сутки, 1,3% в группе эноксапарина натрия 100 МЕ / кг (1 мг/кг) два раза в сутки и 2,1% в группе, получающие лечение гепарином. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST В большом многоцентровом исследовании 3171 пациентов, включенных в острую фазу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q, были рандомизированы для приема в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (от 100 до 325 мг один раз в сутки), либо эноксапарин натрия подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов или внутривенно нефракционированный гепарин, скорректированный на основе АЧТВ. Пациенты должны были проходить лечение в больнице в течение как минимум 2 дней и максимум 8 дней до клинической стабилизации, процедур реваскуляризации или выписки из больницы. Пациенты должны были наблюдаться до 30 дней. По сравнению с гепарином, эноксапарин натрия значительно снижал общую частоту возникновения стенокардии, инфаркта миокарда и летального исхода, с уменьшением с 19,8 до 16,6% (снижение относительного риска на 16,2%) на 14-й день. Это снижение общей заболеваемости сохранялось после 30 дней (с 23,3 до 19,8%; снижение относительного риска на 15%). Не было никаких существенных различий в основных кровоизлияниях, хотя кровотечение в месте подкожной инъекции было более частым. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST В большом многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с STEMI, имеющих право на получение фибринолитической терапии, были рандомизированы для получения либо эноксапарина натрия в виде единого внутривенного болюса в дозе 3000 МЕ (30 мг), плюс подкожная доза 100 МЕ/кг (1 мг/кг), с последующей подкожной инъекция 100 МЕ/кг (1 мг / кг) каждые 12 часов, либо внутривенное введение нефракционированного гепарина с поправкой на АЧТВ в течение 48 часов. Все пациенты также получали ацетилсалициловую кислоту в течение минимум 30 дней. Стратегия дозирования эноксапарина натрия была скорректирована для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и пожилых людей в возрасте не менее 75 лет. Подкожные инъекции эноксапарина натрия назначались до выписки из больницы или в течение максимум восьми дней (в зависимости от того, что наступило раньше). 4716 пациентам проведено чрескожное коронарное вмешательство, получающее антитромботическую поддержку с помощью слепого исследуемого препарата. Таким образом, для пациентов, принимавших эноксапарин натрия, PCI должна была проводиться для эноксапарина натрия (без переключения) с использованием режима, установленного в предыдущих исследованиях, т.е. без дополнительного дозирования, если последнее подкожное введение давалось менее чем за 8 часов до раздува баллона, внутривенное вливание 30 МЕ/кг (0,3 мг / кг) эноксапарина натрия, если последнее подкожное введение назначено более чем за 8 часов до раздува баллона. Эноксапарин натрия по сравнению с нефракционированным гепарином значительно снижал частоту первичной конечной точки, смерти от любой причины или повторного инфаркта миокарда в первые 30 дней после рандомизации [9,9% в группе эноксапарина натрия, по сравнению с 12,0% в группа нефракционированных гепаринов] с относительным снижением риска на 17% (р <0,001). Преимущества лечения эноксапарином натрия, очевидные для ряда результатов эффективности, проявились через 48 часов, когда относительный риск повторного инфаркта миокарда уменьшился на 35 процентов по сравнению с лечением нефракционированным гепарином (р <0,001)). Благоприятное влияние эноксапарина натрия на первичную конечную точку было одинаковым во всех основных подгруппах, включая возраст, пол,локализация инфаркта, историю диабета, историю перенесенного инфаркта миокарда, тип введенного фибринолитика и время лечения исследуемым препаратом. По сравнению с нефракционированным гепарином наблюдался значительный эффект лечения эноксапарином натрия у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство в течение 30 дней после рандомизации (снижение относительного риска на 23 %) или получавших медицинское лечение (снижение относительного риска на 15 %, p = 0,27 для взаимодействия). Частота 30-дневной комбинированной конечной точки смерти, повторного инфаркта миокарда или внутричерепного кровоизлияния (показатель чистой клинической пользы) была значительно ниже (p <0,0001) в группе эноксапарина натрия (10,1%) по сравнению с группой гепарина (12,2%), что означает снижение относительного риска на 17% в пользу лечения эноксапарином натрия. Частота сильных кровотечений через 30 дней была значительно выше (р <0,0001) в группе эноксапарина натрия (2,1%) по сравнению с группой гепарина (1,4%). В группе эноксапарина натрия (0,5%) частота желудочно-кишечных кровотечений была выше, чем в группе гепарина (0,1%), в то время как частота внутричерепных кровоизлияний была одинаковой в обеих группах (0,8% у эноксапарина натрия по сравнению с 0,7% с гепарином). Благоприятное влияние эноксапарина натрия на первичную конечную точку, наблюдаемое в течение первых 30 дней, сохранялось в течение 12-месячного периода наблюдения. Печеночная недостаточность Основываясь на литературных данных, использование эноксапарина натрия 4000 МЕ (40 мг) у пациентов с циррозом (класс B-C по Чайлд-Пью) представляется безопасным и эффективным для предотвращения тромбоза воротной вены. Следует отметить, что литературные исследования могут иметь ограничения. Следует соблюдать осторожность у пациентов с печеночной недостаточностью, поскольку у этих пациентов повышен потенциал кровотечений, и у пациентов с циррозом не проводилось никаких исследований по выявлению официальной дозы (класс Чайлд Пью, B или C).

Режим дозирования Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска - Пациентам с умеренным риском тромбообразования рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 2 000 МЕ (20 мг) один раз в сутки подкожно. Доказана эффективность и безопасность дооперационного начала (за 2 часа до хирургического вмешательства) терапии эноксапарином натрия 2 000 МЕ (20 мг) в хирургии умеренного риска. У пациентов с умеренным риском лечение эноксапарином натрия следует поддерживать в течение минимум 7-10 дней независимо от статуса выздоровления (двигательной функции). Профилактику необходимо продолжать до тех пор, пока у пациента значительно не улучшится двигательная активность. - Пациентам с повышенным риском развития тромбообразования рекомендуемая доза составляет 4 000 МЕ (40 мг) 1 раз в сутки подкожно, предпочтительно начать за 12 часов до хирургического вмешательства. В случае необходимости начала дооперационного профилактического лечения эноксапарином натрия раньше, чем за 12 часов до операции (например, пациент повышенного риска, ожидающий отсроченной ортопедической операции), последняя инъекция должна быть введена не позднее, чем за 12 часов до операции и инъекции возобновляются через 12 часов после операции. • Для пациентов, перенесших крупную ортопедическую операцию, рекомендована продленная профилактика тромбозов до 5 недель. • Для пациентов с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии, перенесших операцию на органах брюшной полости или органах таза по поводу злокачественного новообразования, рекомендована продленная профилактика тромбозов до 4 недель. Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний у терапевтических пациентов Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 4000 МЕ (40 мг), вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции. Лечение эноксапарином натрия назначается минимум на 6-14 дней независимо от статуса выздоровления (двигательной функции). На данный момент нет данных по эффективности и безопасности в отношении профилактической терапии, проводимой в течение более 14 дней. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) Эноксапарин натрия вводится подкожно один раз в сутки в дозе 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) или два раза в сутки в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг). Режим должен подбирать врач на основании индивидуальной оценки, включая оценку риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения. Пациентам без осложнений с низким риском рецидива венозной тромбоэмболии следует назначать дозу 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг), которая вводится один раз в сутки. Всем другим пациентам (а также с ожирением, с симптоматической ТЭЛА, злокачественным новообразованием, рецидивирующей венозной тромбоэмболией или проксимальным тромбозом (тромбозом подвздошной вены) следует назначать дозу 100 МЕ/кг (1 мг/кг), которая вводится два раза в сутки. Продолжительность лечения не должна превышать 10 дней. При необходимости следует начать пероральную антикоагулянтную терапию. Профилактика тромбообразования во время гемодиализа Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг). У гемодиализных пациентов с высоким риском развития кровотечения доза должна быть снижена до 50 МЕ/кг (0.5 мг/кг) (двойной сосудистый доступ) либо 75 МЕ/кг (0.75 мг/кг) (однососудистый доступ). Во время гемодиализа эноксапарин натрия вводят в артериальную линию диализного контура в начале сеанса диализа. Обычно эта доза эффективна только для гемодиализных сеансов длительностью 4 часа. Однако при выявлении фибриновых колец, например, после сеанса длиннее обычного, можно назначить еще дозу 50-100 МЕ/кг (0.5-1 мг/кг). По пациентам, применявшим эноксапарин натрия для профилактики или лечения и во время сессий гемодиализа, данных нет. Острый коронарный синдром: лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST рекомендуемая доза составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг) эноксапарина, которая вводится подкожно два раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в комбинации с антитромбоцитарной терапией. Лечение следует поддерживать в течение минимум 2 суток и продолжать до клинической стабилизации. Рекомендуемая продолжительность терапии от 2 до 8 дней. Всем пациентам без противопоказаний рекомендуется начать лечение ацетилсалициловой кислотой в начальной пероральной насыщающей дозе 150-300 мг (у пациентов, ранее не получавших ацетилсалициловую кислоту) и поддерживающей дозе 75-325 мг в день долгосрочно, независимо от стратегии лечения. Для лечения острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST рекомендуемая доза эноксапарина натрия представляет собой разовый внутривенный болюс 3 000 МЕ (30 мг) плюс 100 МЕ/кг (1 мг/кг) подкожная доза, после которой подкожно вводят дозу 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов (максимум 10 000 МЕ (100 мг) на каждую из первых двух подкожных доз). При отсутствии противопоказаний необходимо одновременно назначить надлежащую антитромбоцитарную терапию в виде пероральной ацетилсалициловой кислоты (75 мг-325 мг один раз в сутки). Рекомендуемая продолжительность лечения - 8 дней или до выписки пациента из стационара при госпитализации менее 8 дней. Первую дозу эноксапарина нужно вводить в любое время в период за 15 минут до и 30 минут после начала фибринолитической терапии. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста По всем показаниям, кроме инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, нет необходимости в уменьшении дозы у пациентов пожилого возраста, если функция почек не нарушена. Для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого возраста старше 75 лет не следует вводить начальную внутривенную болюсную инъекцию. Начальная доза 75 МЕ/кг (0.75 мг/кг) должна вводиться подкожно каждые 12 часов (максимум 7500 МЕ (75 мг) только для первых двух подкожных доз, затем подкожно вводят 75 МЕ/кг (0.75 мг/кг) для оставшихся доз). Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством: - если последняя подкожная инъекция эноксапарина была введена менее чем за 8 часов до раздува баллона, дополнительная инъекция не требуется - если с момента последней подкожной инъекции до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо внутривенное болюсное введение 30 МЕ/кг (0.3 мг/кг) эноксапарина натрия. Дети Безопасность и эффективность эноксапарина натрия у детей не установлена. Пациенты с нарушением функции печени Для пациентов с нарушением функции печени, данные ограничены, назначать препарат с осторожностью таким пациентам. Пациенты с нарушением функции почек Эноксапарин натрия не рекомендуется пациентам с терминальной стадией болезни почек (клиренс креатинина <15 мл/мин) в связи с отсутствием данных в данной популяции, кроме данных по профилактике тромбообразования при проведении гемодиализа. Таблица дозирования препарата для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15-30 мл/мин): Показания — Режим дозирования Профилактика венозной тромбоэмболической болезни — 2 000 МЕ (20 мг) подкожно один раз в сутки Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии — 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно один раз в сутки Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST — 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно один раз в сутки Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (пациенты в возрасте менее 75 лет) Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (пациенты старше 75 лет) — 1 x 3 000 МЕ (30 мг) внутривенный болюс плюс 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно и затем 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно каждые 24 часа Без внутривенного болюса, 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно и затем 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела подкожно каждые 24 часа Рекомендуемый режим дозирования не относится к случаям гемодиализа. Нарушение функции почек умеренной и легкой степени Несмотря на то, что корректировки дозы не требуется пациентам с нарушением функции почек умеренной (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин), рекомендовано тщательное клиническое наблюдение. Метод и путь введения КЛОТЕКС запрещается применять внутримышечно. Для профилактики венозной тромбоэмболии после хирургической операции, лечения ТГВ и ТЭЛА, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST КЛОТЕКС вводится подкожно. – при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST лечение следует начать с одной внутривенной болюсной инъекции, после которой сразу выполняют подкожную инъекцию - для предотвращения тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа препарат вводится через артериальную магистраль диализного контура. Предварительно наполненный одноразовый шприц готов для незамедлительного использования. Использование туберкулинового шприца или его эквивалента рекомендуется при использовании ампул или флаконов с многократными дозами для обеспечения вывода соответствующего объема препарата. •Подкожное введение: - Инъекцию препарата КЛОТЕКС желательно выполнять в положении больного лежа, глубоко подкожно. В случае использования предварительно наполненных шприцов не следует выпускать воздушный пузырь из шприца перед инъекцией во избежание потери препарата. Когда количество вводимого препарата требует корректировки исходя из массы тела пациента, необходимо использовать градуированные предварительно наполненные шприцы для достижения требуемого объема, удалив излишек препарата перед введением. Обратите внимание, что в некоторых случаях невозможно достичь точной дозы за счет делений на шприце, и в таком случае объем округляется до ближайшего деления. Инъекции вводят попеременно то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую стенку живота. Всю длину иглы следует ввести перпендикулярно к складке кожи, зажатой между указательным и большим пальцами руки. В течение всей инъекции этот участок кожи должен быть зажат между пальцами. Не следует потирать место инъекции после введения. Примечание по предварительно заполненным шприцам, оснащенным автоматической защитной системой: Защитная система активизируется в конце инъекции. В случае самостоятельного введения пациент должен соблюдать инструкции, указанные в инструкции по применению, вложенной в упаковку настоящего лекарственного средства. •Внутривенная (болюсная) инъекция (только для показания при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST): При остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST лечение следует начать с одной внутривенной болюсной инъекции, после которой сразу выполняют подкожную инъекцию. Для внутривенной инъекции можно использовать либо многодозовый флакон, либо предварительно заполненный шприц. Эноксапарин натрия следует вводить через капельницу. Его не следует смешивать или вводить одновременно с другими лекарственными препаратами. Во избежание возможного смешивания эноксапарина натрия с другими лекарственными препаратами, внутривенный доступ следует промыть обильно физиологическим раствором или раствором декстрозы перед внутривенной болюсной инъекцией эноксапарина натрия или после нее для того, чтобы очистить канал лекарственного препарата. Эноксапарин натрия можно безопасно вводить с обычным физиологическим раствором (0.9%) или 5% раствором декстрозы. - Начальный 3000 МЕ (30 мг) болюс Для введения начального 3000 МЕ (30 мг) болюса возьмите градуированный предварительно заправленный шприц с эноксапарином натрия, удалите лишний объем и оставьте в шприце только 3000 МЕ (30 мг). Теперь 3000 МЕ (30 мг) дозу можно непосредственно ввести в капельницу. - Дополнительный болюс при чрескожном коронарном вмешательстве, когда последнее подкожное введение было осуществлено более чем за 8 часов до раздува баллона. Для пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, вводится внутривенный болюс 30 МЕ/кг (0.3 мг/кг), если последнее подкожное введение было сделано более чем за 8 часов до раздува баллона. Для обеспечения точности вводимого небольшого объема рекомендуется довести препарат до 300 МЕ/мл (3 мг/мл). Для получения 300 МЕ/мл (3 мг/мл) раствора, используя 6000 МЕ (60 мг) предварительно заполненный шприц эноксапарина натрия, рекомендуется использовать 50 мл инфузионный мешок (т.е. с обычным физ. раствором (0.9%) или 5% раствором декстрозы) следующим образом: С помощью шприца из инфузионного мешка извлекается и удаляется 30 мл содержимого. Все содержимое 6000 МЕ (60 мг) предварительно заполненного шприца эноксапарина натрия вводится в оставшиеся в мешке 20 мл раствора. Содержимое мешка осторожно перемешивается. С помощью шприца извлекается требуемый объем разведенного раствора для введения в капельницу. После завершения разведения, вводимый объем можно рассчитать, используя следующую формулу: [Объем разведенного раствора (мл) = Вес пациента (кг) x 0.1] или используя нижеприведенную таблицу. Рекомендуется готовить раствор непосредственно перед использованием. Объем, вводимый через капельницу после разведения, имеет конечную концентрацию 300 МЕ (3 мг) / мл. Вес — Требуемая доза 30 МЕ/кг (0.3 мг/кг) — Вводимый объем, разведенный до конечной концентрации 300 МЕ (3 мг) / мл [кг] — МЕ — [мг] — [мл] 45 — 1350 — 13.5 — 4.5 50 — 1500 — 15 — 5 55 — 1650 — 16.5 — 5.5 60 — 1800 — 18 — 6 65 — 1950 — 19.5 — 6.5 70 — 2100 — 21 — 7 75 — 2250 — 22.5 — 7.5 80 — 2400 — 24 — 8 85 — 2550 — 25.5 — 8.5 90 — 2700 — 27 — 9 95 — 2850 — 28.5 — 9.5 100 — 3000 — 30 — 10 105 — 3150 — 31.5 — 10.5 110 — 3300 — 33 — 11 115 — 3450 — 34.5 — 11.5 120 — 3600 — 36 — 12 125 — 3750 — 37.5 — 12.5 130 — 3900 — 39 — 13 135 — 4050 — 40.5 — 13.5 140 — 4200 — 42 — 14 145 — 4350 — 43.5 — 14.5 150 — 4500 — 45 — 15 Введение в артериальную магистраль: Для предотвращения тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа эноксапарин натрия вводят через артериальную магистраль диализного контура. Переход от эноксапарина натрия к пероральным антикоагулянтам и наоборот Переход от эноксапарина натрия к антагонистам витамина K (АВК) и наоборот: Клинический мониторинг и лабораторные тесты [протромбиновое время, выраженное как Международный Коэффициент Нормализации (МКН)] необходимо усилить для контроля эффекта АВК. Поскольку до достижения АВК своего максимального эффекта проходит какой-то промежуток времени, терапию эноксапарином натрия следует продолжать при постоянной дозе столько, сколько необходимо, для поддержания МКН в пределах нужного терапевтического диапазона для показания в двух последовательных тестах. Пациентам, получающим на данный момент АВК, следует прекратить прием АВК, и первую дозу эноксапарина натрия дать, когда МКН упадет ниже терапевтического диапазона. Переход от эноксапарина натрия к пероральным антикоагулянтам прямого действия (ПАПД) и наоборот: Пациентам, получающим на данный момент эноксапарин натрия, следует прекратить прием эноксапарина натрия и начать терапию ПАПД за 0-2 часа до времени, когда наступит следующее плановое введение эноксапарина натрия согласно инструкции по применению ПАПД. Пациентам, получающим на данный момент ПАПД, первую дозу эноксапарина натрия следует дать тогда, когда должна быть принята следующая доза ПАПД. Введение в спинальную/эпидуральную анестезию или люмбальная пункция Если врач примет решение о введении антикоагулянтов в рамках эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или люмбальной пункции, рекомендуется тщательный неврологический мониторинг в связи с риском развития нейроаксиальных гематом. Профилактические дозы Между последним введением профилактической дозы эноксапарина натрия и установкой иглы или катетера должно пройти по меньшей мере 12 часов без проколов. При непрерывных процедурах удаление катетера лучше проводить также не ранее чем через 12 часов. У пациентов с клиренсом креатинина 15-30 мл/мин следует рассмотреть возможность отсрочки времени пункции/установки катетера или удаления до 24 часов. Дооперационное начало 2000 МЕ (20 мг) терапии эноксапарином натрия за 2 часа несовместимо с нейроаксиальной анестезией. Лечебные дозы Между последним введением лечебной дозы эноксапарина натрия и установкой иглы или катетера должно пройти по меньшей мере 24 часа без проколов. При непрерывных процедурах удаление катетера лучше проводить также не ранее чем через 24 часа. У пациентов с клиренсом креатинина 15-30 мл/мин следует рассмотреть возможность отсрочки времени пункции/установки катетера или удаления до 48 часов. Пациенты, получающие дозы, предназначенные для приема двойные суточные дозы (т.е. 75 МЕ/кг (0.75 мг/кг) два раза в сутки или 100 МЕ/кг (1 мг/кг) два раза в сутки) должны пропустить вторую дозу эноксапарина натрия, чтобы перед установкой или удалением катетера прошло достаточно времени. По прошествии этого времени уровни анти-Xa все еще обнаруживаются, и это не является гарантией исключения нейроаксиальной гематомы. Таким же образом, лучше не вводить эноксапарин натрия, пока не пройдет минимум 4 часа после спинальной/эпидуральной пункции или после удаления катетера. Выдержка времени должна быть основана на оценке соотношения пользы и риска, учитывая и риск тромбоза, и риск кровотечения во время процедуры, а также факторы риска для пациента. Инструкция по применению предварительно заполненного шприца Как сделать себе укол КЛОТЕКС Ваш врач или медицинская сестра объяснят Вам технику выполнения подкожной инъекции. Не пытайтесь сделать себе инъекцию до тех пор, пока Вы не будете уверены относительно правильности выполнения инъекции. Перед инъекцией препарата КЛОТЕКС • Проверьте срок годности лекарства. Не используйте, если срок годности истек. • Проверьте, не поврежден ли шприц и состояние раствора, раствор должен быть прозрачным. Если шприц поврежден или раствор мутный, используйте другой шприц. • Не используйте шприц, если вы заметили какие-либо изменения во внешнем виде препарата. • Убедитесь, что Вы знаете, сколько Вы собираетесь ввести. • Проверьте свой живот, чтобы увидеть, вызвала ли последняя инъекция покраснение, изменение цвета кожи, отечность или болезненность, если это так, обратитесь к врачу. • Выберите место в зоне живота для инъекции (при каждой инъекции выбирайте разные зоны на животе). Это лекарство следует вводить прямо под кожу на животе, но не слишком близко к пупку или к любой рубцовой ткани (как минимум в 5 см от них). • Предварительно заполненный шприц предназначен только для одноразового использования. Подготовка места инъекции • Хорошо вымойте руки с мылом и теплой водой. Протрите место инъекции, не растирая, при помощи тампона, смоченного в спиртовом растворе. • Сядьте или лягте в удобном положении, чтобы расслабиться. Убедитесь, что Вы видите место, в которое собираетесь вводить препарат. Для этого идеально подходят шезлонг, кресло или кровать с подушками. • Выберите место в зоне живота справа или слева . Это должно быть не менее 5 см от пупка и по бокам. Помните: не вводите слишком близко к пупку или к любой рубцовой ткани (как минимум в 5 см от них). Меняйте место инъекции, чередуя левую и правую стороны, в зависимости от области, в которую Вам в последний раз делали инъекцию. • Осторожно снимите колпачок со шприца. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимайте на поршень перед инъекцией, чтобы избавиться от пузырьков воздуха. Это может привести к потере препарата. После того, как вы сняли крышку, не касайтесь иглой никаких мест. Это необходимо для того, чтобы игла оставалась чистой (стерильной). • Держите шприц в руке, которой Вы пишете (как карандаш), а другой рукой, осторожно зажмите очищенную область живота между указательным и большим пальцами, чтобы образовалась складка на коже. Убедитесь, что Вы держите кожную складку на протяжении всей инъекции. • Держите шприц так, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Вставьте все длину иглы в кожную складку. • Нажмите на поршень пальцем. Препарат будет введен в жировую ткань живота. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. • Извлеките иглу, потянув ее прямо. Чтобы избежать кровоподтеки, не трите место инъекции после того, как вы сделали себе инъекцию. • Выбрасывайте использованный шприц в контейнер для острых предметов. Плотно закройте крышку контейнера и поместите контейнер в недоступном для детей месте. Когда контейнер заполнен, утилизируйте его в соответствии с указаниями врача или фармацевта. Не выкидывайте шприцы вместе с бытовыми отходами. Любые неиспользованные лекарственные средства или отходы должны быть утилизированы в соответствии с местными требованиями. Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата Для разъяснения способа применения лекарственного препарата рекомендовано обратиться за консультацией к медицинскому работнику.

-гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие виды низкомолекулярные гепарины (НМГ) или к любым вспомогательным веществам - наличие в анамнезе тяжелой, иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в течение последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител - активные клинически значимые кровотечения и заболевания с высоким риском кровотечения: • недавно перенесенный геморрагический инсульт • язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта • наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения, • недавно перенесенная операция на головном мозге, на позвоночнике или офтальмологическая операция • варикозное расширение вен пищевода (или подозрение на него) • артериовенозный врожденный порок • аневризмы сосудов • аномалии крупных внутрипозвоночных или внутримозговых сосудов - спинальная или эпидуральная анестезия или локорегионарная анестезия при применении эноксапарина натрия для лечения в течение предыдущих 24 часов.

Очень часто - увеличение количества энзимов печени (главным образом, трансаминаз в 3 раза больше верхней границы нормы) Часто - кровотечение, геморрагическая анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз - аллергическая реакция - головная боль - крапивница, зуд, эритема - гематомы в месте инъекции, боль в месте инъекции, другая реакция в месте инъекции (отек, кровотечения, повышенная чувствительность, воспаления, образования, боль или реакция в месте инъекции) Нечасто - гепатоцеллюлярное поражение печени - буллезный дерматит - местное раздражение, некроз кожи в месте инъекции Редко - эозинофилия, случаи иммуноаллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся инфарктом внутренних органов или ишемией конечностей - анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок - спинальная гематома (или нейроаксиальная гематома), что может привести к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич - холестатическое поражение печени - алопеция, кожный васкулит, некроз кожи, обычно возникающий в месте инъекции (этим явлениям обычно предшествовали пурпура или эритематозные бляшки, инфильтрованные и болезненные), узелки в месте инъекций препарата(воспалительные узелки, не являющиеся кистовидной капсуляцией эноксапарина), которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата - остеопороз после длительной терапии (более 3 месяцев) - гиперкалиемия Описание отдельных нежелательных реакций Кровотечение Наиболее часто встречавшимся побочным явлением были кровотечения. К ним относятся обширные кровотечения, отмеченные у 4,2% пациентов (хирургические пациенты). Некоторые из этих случаев были фатальными. У хирургических пациентов кровотечения считались крупными: если кровотечение вызвало значительное клиническое событие; снижение уровня гемоглобина до уровня ≥ 2 г/дл или переливание 2 или более единиц крови. Забрюшинное или внутричерепное кровотечения всегда считаются крупными. Как и в случае с другими антикоагулянтами, кровотечение может возникать при наличии связанных с ним факторов риска, таких как: органические поражения, склонные к кровоточивости; инвазивные процедуры или сопутствующее применение лекарств, влияющих на гемостаз. Профилактика у хирургических пациентов Очень часто - кровотечение (например, гематома, экхимоз (за исключением места инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение) Редко - забрюшинное кровотечение Профилактика у терапевтических больных Часто - кровотечение (например, гематома, экхимоз (за исключением места инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение) Лечение тромбоза глубоких вен с или без ТЭЛА Очень часто - кровотечение (например, гематома, экхимоз (за исключением места инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение) Нечасто - внутричерепное кровотечение, забрюшинное кровотечение Лечение у пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST Часто - кровотечение (например, гематома, экхимоз (за исключением места инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение) Редко - забрюшинное кровотечение Лечение у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Часто - кровотечение (например, гематома, экхимоз (за исключением места инъекции), гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение) Нечасто - внутричерепное кровотечение, забрюшинное кровотечение Тромбоцитопения и тромбоцитоз Профилактика у хирургических пациентов Очень часто - тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 400 г/л) Часто - тромбоцитопения Профилактика у терапевтических больных Нечасто - тромбоцитопения Лечение тромбоза глубоких вен с или без ТЭЛА Очень часто - тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 400 г/л) Часто - тромбоцитопения Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST Нечасто - тромбоцитопения Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Часто - тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 400 г/л), тромбоцитопения Очень редко - иммунно-аллергическая тромбоцитопения При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан http://www.ndda.kz

Симптомы: случайная передозировка эноксапарином натрия после внутривенного, экстракорпорального или подкожного введения может привести к кровотечениям. При приеме внутрь даже больших доз всасывание эноксапарина натрия маловероятно. Лечение: антикоагулянтный эффект можно существенно нейтрализовать посредством медленного внутривенного введения протамина сульфат. Требуемая доза протамина сульфата зависит от введенной дозы эноксапарина натрия: - 1 мг протамин сульфат нейтрализует антикоагулянтный эффект 100 МЕ (1 мг) эноксапарина натрия, при условии, что эноксапарин натрия был введен в течение предыдущих 8 часов - инфузия 0.5 мг протамина на 100 МЕ (1 мг) эноксапарина натрия может быть введена, если эноксапарин натрия был введен более 8 часов назад до введения протамина или если было установлено, что требуется вторая доза протамина - через 12 часов после инъекции эноксапарина натрия введение протамина может не потребоваться. Однако, даже при высоких дозах протамина, анти-Xa активность эноксапарина натрия никогда не нейтрализуется полностью (максимум около 60%).

Общая информация Эноксапарин натрия запрещается использовать в порядке взаимозаменяемости (единица на единицу) с другими низкомолекулярными гепаринами. Эти лекарственные препараты различаются по процессу производства, молекулярной массе, специфической анти-Ха активности и анти-IIa активности, единицам дозирования, режиму дозирования и клинической эффективности и безопасности. Это ведет к различиям в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому требуется особое внимание и соблюдение инструкций по применению, специфичных для каждого лекарственного препарата. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе (>100 дней) Применение эноксапарина натрия у пациентов с иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе в течение последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител противопоказано. Циркулирующие антитела могут сохраняться в течение нескольких лет. С особой осторожностью эноксапарин натрия следует применять у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении (>100 дней) без циркулирующих антител. Решение о применении эноксапарина натрия в таком случае должно приниматься только после тщательной оценки соотношения пользы и риска и после рассмотрения возможности альтернативных негепариновых терапий (например, данапароид натрия или лепирудин). Контроль количества тромбоцитов При введении низкомолекулярных гепаринов также существует риск антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Как правило, тромбоцитопения возникает в период между 5-м и 21-м днями после начала лечения эноксапарином натрия. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении выше у послеоперационных пациентов, преимущественно после операции на сердце и у пациентов со злокачественным новообразованием. Поэтому, рекомендуется измерять количество тромбоцитов до начала терапии эноксапарином натрия и далее регулярно во время лечения. При наличии клинических симптомов, указывающих на гепарин-индуцированную тромбоцитопению (любой новый эпизод артериального и/или венозного тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи на месте введения, любые аллергические или анафилактические реакции на лечение), необходимо измерить количество тромбоцитов. Пациенты должны быть осведомлены о том, что эти симптомы могут возникнуть, и если они возникнут, пациенты должны сообщить об этом своему лечащему врачу. На практике, если имеет место подтвержденное значительное снижение количества тромбоцитов (30-50 % от первоначального значения), лечение эноксапарином натрия следует немедленно прекратить и перевести пациента на другую альтернативную терапию негепариновыми антикоагулянтами. Кровотечение Как и при применении других антикоагулянтов, возможно развитие кровотечений любой локализации. При развитии кровотечения необходимо найти его источник и провести соответствующее лечение. Как и при любой антикоагулянтной терапии, эноксапарин натрия следует применять с осторожностью при следующих состояниях с повышенной вероятностью кровотечения: • нарушение гемостаза • пептическая язва в анамнезе • недавно перенесенный ишемический инсульт • тяжелая артериальная гипертензия • недавно перенесенная диабетическая ретинопатия • неврологическая или офтальмологическая операция • одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза Лабораторные тесты В дозах, применяемых для профилактики венозной тромбоэмболии, эноксапарин натрия существенно не влияет на время кровотечения и общие показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может удлиняться активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания крови (АВСК). Увеличение АЧТВ и АВСК не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности эноксапарина натрия, поэтому нет необходимости в их мониторинге. Спинальная/Эпидуральная анестезия или люмбальная пункция В течение 24 часов после введения терапевтических доз эноксапарина натрия нельзя проводить спинальную/эпидуральную анестезию и люмбальную пункцию. Сообщалось о случаях нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия во время проведения спинальной/эпидуральной анестезии и спинальной пункции, что приводит к развитию стойкого или необратимого паралича. Риск развития таких явлений снижается при применении эноксапарина натрия в дозах 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки или ниже. При использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции, при одновременном применении дополнительных препаратов, оказывающих влияние на гемостаз (к примеру, нестероидных противовоспалительных препаратов), при травматической или повторной эпидуральной или спинномозговой пункции, а также у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике или с деформацией позвоночника, риск повышается. Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением одновременно эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или люмбальной пункции, необходимо учитывать фармакокинетический профиль эноксапарина натрия. Установку или удаление эпидурального катетера (или люмбальную пункцию) лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия; однако, точное время достижения достаточно низкого антикоагулянтного эффекта у каждого пациента неизвестно. Для пациентов с клиренсом креатинина 15-30 мл/минут необходимо принять дополнительные меры, поскольку выведение эноксапарина натрия у них происходит дольше. Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии или люмбальной пункции, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как: боль в пояснице, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении любого из вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необходимости, декомпрессию спинного мозга, хотя такое лечение может и не предотвратить или купировать неврологические осложнения. Некроз кожи / кожный васкулит Сообщалось о случаях некроза кожи и кожного васкулита при применении низкомолекулярных гепаринов. В таком случае лечение необходимо прекратить немедленно. Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия. Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР. В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно. В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина натрия. Если терапия продолжается, следующий режим дозирования должен быть назначен не ранее 6-8 часов после удаления катетера. Следует оценить наличие признаков кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера. Острый инфекционный эндокардит Применение гепарина обычно не рекомендовано пациентам с острым инфекционным эндокардитом в связи с риском кровоизлияния в мозг. Если такое применение считается абсолютно необходимым, решение должно приниматься только после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Механические искусственные клапаны сердца Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Зарегистрированы единичные случаи развития тромбоза искусственных клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за наличия запутывающих факторов, способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца, включая основное заболевание, и из-за недостаточности клинических данных. Некоторые из этих случаев были у беременных женщин, у которых тромбоз приводил к смерти матери и плода. Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших лечение эноксапарином для профилактики тромбообразования. Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоэмболии. Пациенты пожилого возраста При применении препарата в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения и возможность снижения дозы у пациентов старше 75 лет, получающих лечение от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Нарушение функции почек У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия. У таких пациентов рекомендуется проведение тщательного контроля и биологический мониторинг путем измерения анти-Ха активности. Эноксапарин натрия не рекомендован пациентам с терминальной стадией болезни почек (клиренс креатинина <15 мл/мин) в связи с отсутствием данных о популяции, помимо профилактики тромбообразования в экстракорпоральном круге кровообращения при проведении гемодиализа. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и терапевтическом применении препарата, поскольку экспозиция эноксапарина натрия существенно увеличена. У пациентов с умеренным (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и легким (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) нарушением функции почек не требуется проводить коррекцию дозы. Нарушение функции печени Эноксапарин натрия следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени, в связи с вероятностью кровотечения. Коррекция дозы на основании мониторинга уровней анти-Xa активности является ненадежной у пациентов с циррозом печени и не рекомендуется. Низкая масса тела Увеличение экспозиции эноксапарина натрия в профилактических дозах (не скорректированных с учетом массы тела) у женщин с низкой массой тела (менее 45 кг) и у мужчин с низкой массой тела (менее 57 кг) может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательный контроль за состоянием таких пациентов. Пациенты с ожирением Пациенты с ожирением находятся в группе повышенного риска развития тромбоэмболии. Безопасность и эффективность применения эноксапарина в профилактических дозах у пациентов с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) до конца не определена и нет общего мнения по коррекции дозы. Этих пациентов следует внимательно наблюдать на предмет развития симптомов и признаков тромбоэмболии. Гиперкалиемия Гепарины могут подавлять секрецию коры надпочечников гормона альдостерона, что ведет к гиперкалиемии, в частности у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, существовавшим ранее метаболическим ацидозом, которые принимают лекарственные препараты, увеличивающие уровень калия. Необходимо регулярно проверять калий в плазме, особенно у пациентов, находящихся в группе риска. Прослеживаемость Низкомолекулярные гепарины – это биологические лекарственные препараты. Для улучшения прослеживаемости низкомолекулярных гепаринов медработникам рекомендуется записывать в карту пациента торговое название и номер партии введенного препарата. Содержание натрия Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на дозу, то есть считается препаратом, свободным от натрия. Специальные предупреждения Применение в педиатрии Безопасность и эффективность эноксапарина натрия у детей не установлена. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Эноксапарин натрия оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами или вовсе не оказывает никакого влияния.

Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во время второго и третьего триместра беременности у человека, нет. Отсутствует соответствующая информация относительно первого триместра беременности. Эноксапарин натрия во время беременности следует применять только в тех случаях, когда имеется настоятельная необходимость его применения, установленная врачом. За беременными женщинами, получающими эноксапарин натрия, следует вести тщательное наблюдение на предмет появления признаков кровотечения или избыточной антикоагуляции. Женщин необходимо предупредить о риске кровотечения. В целом, согласно данным, нет доказательства увеличения риска кровотечения, тромбоцитопении и остеопороза по отношению к риску для небеременных женщин, кроме риска, существующего для беременных женщин с искусственными клапанами сердца. При планировании эпидуральной анестезии рекомендуется перед этим отменить лечение эноксапарином натрия. Неизвестно, выделяется ли неизмененный эноксапарин натрия в грудное молоко у человека. Пероральное всасывание эноксапарина натрия маловероятно. КЛОТЕКС можно применять во время грудного вскармливания.

Нерекомендуемые комбинации - препараты, влияющие на гемостаз. Рекомендуется прекращение приема некоторых препаратов, влияющих на гемостаз, до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является строго показанным. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами, то эноксапарин натрия следует применять с тщательным клиническим наблюдением и мониторингом соответствующих лабораторных показателей. К таким веществам относятся следующие препараты: • системные салицилаты, ацетилсалициловая кислота (противовоспалительная доза) и нестероидные противовоспалительные препараты, включая кеторолак; • другие тромболитики (альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа) и антикоагулянты. Применение с осторожностью Следующие препараты можно применять с осторожностью одновременно с эноксапарином натрия: Другие препараты, влияющие на гемостаз: • ингибиторы агрегации тромбоцитов, в том числе ацетилсалициловая кислота в антиагрегантной дозе (кардиопротекция), клопидогрел, тиклопидин, антогонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, показанные при остром коронарном синдроме в связи риском кровотечения • декстран 40 • системные глюкокортикоиды Препараты, увеличивающие уровни калия: • препараты, увеличивающие уровни калия в сыворотке, можно применять одновременно с эноксапарином натрия под тщательным клиническим наблюдением и контролем лабораторных показателей.

Срок хранения 3 года. Не применять по истечении срока годности! Условия хранения При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте!