Следует избегать применения левофлоксацина у пациентов, в анамнезе которых имелись серьезные нежелательные реакции, связанные с приемом препаратов, содержащих хинолоны или фторхинолоны. Лечение таких пациентов левофлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов лечения и после тщательной оценки соотношения польза/риск.
Специальные предупреждения
Резистентность
Устойчивый к метициллину S. aureus может иметь устойчивость к фторхинолонам (включая левофлоксацин). Поэтому в случае известной или подозреваемой инфекции, вызванной метициллин-резистентным стафилококком (MRSA), левофлоксацин не рекомендуется для лечения до получения результатов, подтверждающих чувствительность микроорганизма к левофлоксацину (антибиотики, обычно рекомендуемые для лечения MRSA, не могут быть использованы).
Резистентность Е. coli, наиболее распространенного возбудителя инфекций мочевыводящих путей, к фторхинолонам варьирует в разных странах. Врачам следует учитывать местную информацию о распространенности резистентности Е. coli к фторхинолонам.
Легочная форма сибирской язвы
Применение у людей основано на данных об in vitro восприимчивости к Bacillus anthracis и других экспериментальных данных. При лечении сибирской язвы врачи должны учитывать национальные или международные согласованные документы.
Длительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные нежелательные лекарственные реакции
Сообщалось об очень редких случаях продолжительных (в течение нескольких месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных нежелательных лекарственных реакций, затрагивающих различные, иногда несколько, системы организма человека (скелетно-мышечную, нервную, психическую системы, органы чувств), у пациентов, применявших хинолоны и фторхинолоны, независимо от возраста пациентов и предшествующих факторов риска. При появлении первых признаков и симптомов любой серьезной нежелательной реакции следует незамедлительно прекратить прием левофлоксацина и обратиться к врачу.
Продолжительность инфузии
Рекомендуемое время инфузии составляет не менее 30 минут для 250 мг левофлоксацина и не менее 60 минут для 500 мг левофлоксацина. Известно, что офлоксацин вызывает тахикардию и преходящее снижение артериального давления во время инфузии. В редких случаях в результате резкого снижения артериального давления может возникнуть сердечно-сосудистый коллапс. Если во время инфузии левофлоксацина (L-изомер офлоксацина) наблюдается значительное снижение артериального давления, инфузия должна быть немедленно прекращена.
Тендинит и разрыв сухожилия
Тендинит и разрыв сухожилия (особенно ахиллова сухожилия), иногда двусторонний, могут возникать уже в течение 48 часов после начала лечения хинолонами и фторхинолонами, а также в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Риск развития тендинита и разрыва сухожилия повышается у пожилых пациентов, у пациентов с почечной недостаточностью, трансплантацией паренхиматозных органов, у пациентов, получающих 1000 мг левофлоксацина в сутки, и у пациентов, получающих одновременно терапию кортикостероидами. Следует избегать одновременного применения кортикостероидов и фторхинолонов.
При появлении первых признаков тендинита (например, болезненный отек, воспаление) следует прекратить прием левофлоксацина и рассмотреть альтернативное лечение. Пораженную конечность(и) следует надлежащим образом пролечить (например, иммобилизация конечности). Не следует использовать кортикостероиды при появлении признаков тендинопатии.
Миоклония
Сообщалось о случаях развития миоклонии у пациентов, получавших терапию левофлоксацином. Риск возникновения миоклонии повышается у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функции почек, если доза левофлоксацина не была скорректирована в зависимости от клиренса креатинина. При первых признаках развития миоклонии терапию левофлоксацином следует немедленно прекратить и начать соответствующее лечение.
Заболевания, ассоциированные с Clostridium difficile
Диарея, особенно тяжелая, стойкая и/или кровянистая во время или после окончания лечения левофлоксацином (в том числе через несколько недель после лечения), может быть признаком заболевания, ассоциированного с Clostridium difficile (CDAD). Тяжесть CDAD может варьироваться от легкой формы до тяжелой жизнеугрожающей. Наиболее тяжелой формой является псевдомембранозный колит. Этот диагноз важно учитывать, если у пациента во время или после лечения левофлоксацином развивается тяжелая диарея. Если CDAD подозревается или подтверждается, лечение левофлоксацином необходимо немедленно прекратить и назначить соответствующую терапию. В таких случаях противопоказаны лекарственные средства, которые ингибируют перистальтику.
Пациенты, предрасположенные к судорогам
Хинолоны могут снижать порог судорожной готовности и вызывать судороги. Левофлоксацин противопоказан пациентам с эпилепсией и, как и другие хинолоны, должен применяться с особой осторожностью при предрасположенности к эпилептическим припадкам или одновременно с препаратами, которые снижают порог судорожной готовности, такими как теофиллин. При возникновении судорог лечение левофлоксацином должно быть прекращено.
Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Пациенты с латентным или явным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть подвержены гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. При лечении таких пациентов левофлоксацином следует тщательно контролировать возможное возникновение гемолиза.
Пациенты с почечной недостаточностью
Поскольку левофлоксацин в основном выводится почками, следует корректировать дозу у пациентов с нарушениями функции почек.
Реакции гиперчувствительности
Левофлоксацин может вызывать серьезные, потенциально жизнеугрожающие реакции гиперчувствительности (например, ангионевротический отек и анафилактический шок), иногда после первой дозы. При возникновении данных реакций пациенты должны немедленно прекратить лечение и обратиться к врачу.
Тяжелые кожные нежелательные реакции
При применении левофлоксацина сообщалось о тяжелых кожных нежелательных реакциях (ТКНР), включая токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, также называемый синдромом Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), которые могут быть жизнеугрожающими или иметь летальный исход. При назначении препарата необходимо информировать пациентов о признаках и симптомах тяжелых кожных реакций и проводить тщательный контроль их состояния. При возникновении признаков и симптомов, характерных для таких реакций, следует незамедлительно отменить левофлоксацин и рассмотреть возможность альтернативного лечения. В случае возникновения у пациента серьезной реакции, такой как ССД, ТЭН или DRESS, при применении левофлоксацина в будущем нельзя возобновлять лечение левофлоксацином у этого пациента.
Дисгликемия
Как и в случае применения других хинолонов, были зарегистрированы отклонения уровня глюкозы в крови, включая гипер- и гипогликемию, обычно у пациентов пожилого возраста и, как правило, у пациентов с диабетом, получающих пероральные противодиабетические средства (например, глибенкламид) или инсулин.
Известны случаи гипогликемической комы. У пациентов с диабетом рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови.
Лечение препаратом следует немедленно прекратить и рассмотреть возможность альтернативного лечения антибиотиками, не относящимся к фторхинолонам, если у пациента имеются нарушения уровня глюкозы в крови.
Профилактика фотосенсибилизации
Зарегистрированы сообщения о фотосенсибилизации при применении левофлоксацина. Для предотвращения фотосенсибилизации пациентам не рекомендуется подвергаться сильному солнечному или искусственному ультрафиолетовому облучению (например, пребывание на солнце или посещение солярия) во время лечения и в течение 48 часов после его отмены.
Пациенты, принимающие антагонисты витамина K
При совместном применении левофлоксацина с антагонистами витамина K (например, варфарин) рекомендуется контролировать показатели системы гемостаза (протромбиновое время/международное нормализованное отношение (МНО)) в связи с риском их увеличения и/или развития кровотечения.
Психотические реакции
При применении хинолонов, включая левофлоксацин, сообщалось о психотических реакциях, которые в очень редких случаях прогрессировали до развития суицидальных мыслей и нарушений поведения с причинением себе вреда (иногда после однократного приема левофлоксацина). Если у пациента развиваются такие реакции, при появлении их первых признаков или симптомов прием левофлоксацина следует немедленно прекратить. Пациенту необходимо сообщить об этом врачу. Следует рассмотреть возможность альтернативного лечения антибиотиками, не содержащими фторхинолоны, и принять соответствующие меры. При развитии таких реакций лечение левофлоксацином следует прекратить и назначить соответствующую терапию. Следует с осторожностью назначать препарат Левоксимед пациентам, имеющим в анамнезе психические заболевания.
Удлинение интервала QT
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, следует применять с осторожностью у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как:
• врожденный синдром удлинения интервала QT;
• одновременный прием с другими лекарственными средствами, о которых известно, что они удлиняют интервал QT (например, противоаритмические препараты классов IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, антипсихотические препараты);
• некорректированные нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемия, гипомагниемия);
• заболевание сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).
Пожилые пациенты и женщины могут быть более чувствительны к воздействию препаратов, удлиняющих интервал QTс. Фторхинолоны, включая левофлоксацин, у таких пациентов следует применять с осторожностью.
Периферическая нейропатия
Сообщалось о случаях сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, приводящей к парестезии, гипестезии, дизестезии или слабости, у пациентов, принимающих хинолоны и фторхинолоны. Пациентам, которые применяют левофлоксацин, следует рекомендовать перед продолжением лечения информировать своего врача, если развились симптомы нейропатии, такие как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, чтобы предотвратить развитие потенциально необратимых состояний.
Заболевания печени и желчевыводящих путей
При приеме левофлоксацина сообщалось о случаях некроза печени вплоть до жизнеугрожающей печеночной недостаточности, особенно у пациентов с тяжелой основной/сопутствующей патологией, например сепсисом. Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу при появлении признаков и симптомов заболевания печени, таких как потеря аппетита, желтуха, потемнение мочи, зуд, боли в области живота.
Обострение миастении гравис
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, могут привести к нервно-мышечной блокаде и усилить мышечную слабость у пациентов с миастенией гравис. Были зарегистрированы серьезные нежелательные реакции (включая смерть или потребность в респираторной поддержке) на фоне применения фторхинолонов у пациентов с миастенией гравис. Поэтому левофлоксацин не рекомендуется применять у пациентов с миастенией гравис.
Нарушение четкости зрения
Если у пациента наблюдается нарушение четкости зрения или другие нежелательные реакции со стороны глаз, следует немедленно обратиться к офтальмологу.
Суперинфекция
Длительное лечение левофлоксацином может привести к чрезмерному росту нечувствительных микроорганизмов. В случае суперинфекции должны быть приняты соответствующие меры.
Влияние на результаты лабораторных исследований
У пациентов, получающих левофлоксацин, определение опиатов в моче может дать ложноположительные результаты. Возможно возникновение необходимости в подтверждении положительных результатов более специфическими методами.
Левофлоксацин может ингибировать рост микобактерий туберкулеза и приводить к ложноотрицательным результатам бактериологической диагностики туберкулеза.
Аневризма аорты и расслоение аорты, регургитация/несостоятельность сердечного клапана
В исследованиях сообщалось о повышенном риске развития аневризмы и расслоения аорты, особенно у пациентов пожилого возраста, а также о регургитации аортального и митрального клапана после применения фторхинолонов. Сообщалось о случаях развития аневризмы и расслоения аорты, иногда осложненных разрывом (включая летальные случаи), и о регургитации/несостоятельности какого-либо из сердечных клапанов у пациентов, принимавших фторхинолоны.
По этой причине фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других возможных вариантов терапии у пациентов с аневризмой или врожденными пороками клапанов сердца в семейном анамнезе, а также у пациентов с диагностированной аневризмой и/или расслоением аорты, или с диагностированными пороками клапанов сердца, или при наличии других факторов риска, предрасполагающих к:
• развитию аневризмы и расслоению аорты и, одновременно, к возникновению регургитации/несостоятельности сердечного клапана (например, заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, гипертензия, ревматоидный артрит), или, дополнительно, к
• развитию аневризмы и расслоению аорты (например, нарушения со стороны сосудов, такие как артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, имеющийся атеросклероз или синдром Шегрена), или, дополнительно, к
• возникновению регургитации/несостоятельности сердечного клапана (например, инфекционный эндокардит).
Риск возникновения аневризмы и расслоения аорты и ее разрыва также может повышаться у пациентов, одновременно принимающих системные кортикостероиды.
В случае появления внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.
Пациенты должны обращаться за неотложной медицинской помощью в случае возникновения острой одышки, первого возникновения учащенного сердцебиения или в случае развития отека живота или нижних конечностей.
Острый панкреатит
У пациентов, получающих терапию левофлоксацином, может развиваться острый панкреатит. Пациенты должны быть проинформированы о характерных симптомах острого панкреатита. Пациентам, у которых отмечаются тошнота, слабость, дискомфорт в области живота, острая боль в животе или рвота, необходимо незамедлительно проконсультироваться с врачом. При возникновении подозрений на развитие острого панкреатита применение левофлоксацина следует прекратить; в случае подтверждения диагноза не следует повторно использовать левофлоксацин. При приеме препарата у пациентов с панкреатитом в анамнезе следует соблюдать осторожность.
Нарушения со стороны системы крови
Во время терапии левофлоксацином может отмечаться угнетение функции костного мозга, включая лейкопению, нейтропению, панцитопению, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию или агранулоцитоз. При возникновении подозрений на развитие какого-либо из вышеуказанных нарушений со стороны системы крови следует проводить мониторинг показателей крови. При отклонении параметров от нормальных значений следует прекратить лечение левофлоксацином.
Вспомогательные вещества
Препарат Левоксимед содержит 354,21 мг (15,4 ммоль) натрия в одном флаконе (100 мл), что эквивалентно 17,71% от рекомендованного ВОЗ максимального суточного потребления (2,0 г натрия для взрослого человека).
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Препарат Левоксимед оказывает незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами. Некоторые нежелательные реакции (например, помрачение сознания/головокружение, сонливость, нарушения зрения) могут нарушать способность пациента концентрироваться и реагировать и поэтому могут возникать в ситуациях, когда эти способности имеют особое значение (например, вождение автотранспорта, работа с механизмами).
