Медролгин не предназначен для эпидурального или интратекального введения.
Медролгин не следует использовать до и во время хирургических вмешательств с целью профилактики болевого синдрома.
Специальные предупреждения
Кеторолака трометамол представляет собой сильнодействующее НПВС с выраженным анальгетическим эффектом, применение которого может быть связано с тяжелыми нежелательными реакциями, характерными для препаратов из группы НПВС, например желудочно-кишечное кровотечение, послеоперационное кровотечение и почечная недостаточность.
При применении в дозах, превышающих рекомендованные, эффективность препарата не увеличивается, однако при этом повышается риск развития тяжелых нежелательных реакций.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что применение кеторолака трометамола связано с высоким риском тяжелых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению с некоторыми другими НПВС, особенно при использовании не по показаниям, приведенным в настоящем документе и/или в течение длительного периода времени.
У некоторых пациентов обезболивающий эффект может наступать не ранее чем через 30 минут после в/м или в/в введения кеторолака трометамола. Не следует использовать лекарственное средство совместно с другими НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Риск возникновения нежелательных реакций может быть сведен к минимуму при использовании кеторолака трометамола в минимальной эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, необходимого для контроля болевого синдрома.
Желудочно-кишечные кровотечения, образование язв и перфорации
Случаи возникновения желудочно-кишечных кровотечений, образования язв и перфораций, иногда со смертельным исходом, были отмечены на разных этапах лечения лекарственными средствами из группы НПВС вне зависимости от наличия предшествующих симптомов или наличия тяжелых заболеваний со стороны ЖКТ в анамнезе.
В нерандомизированных внутрибольничных постмаркетинговых исследованиях было установлено, что при в/м введении кеторолака трометамола в дозе более 90 мг в сутки частота возникновения тяжелых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в возрасте до 65 лет была значительно выше таковой у пациентов того же возраста, которым парентерально вводили опиоидные анальгетики.
У пациентов пожилого возраста частота нежелательных реакций, связанных с применением НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, которые могут приводить к смертельному исходу, увеличивается.
У пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, развития язв или перфораций повышается с увеличением дозы НПВС, включая кеторолака трометамол при в/в введении; риск развития клинически значимых тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозы. В подобных ситуациях лечение следует начинать, используя минимальные дозы кеторолака трометамола. У вышеуказанных пациентов, а также у пациентов, принимающих АСК в низких дозах или другие лекарственные средства, которые могут повышать риск развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, следует рассмотреть вопрос об использовании гастропротекторной терапии (например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы (ИПП)). Для терапии любыми НПВС характерно, что риск развития желудочно-кишечных кровотечений зависит от возраста. У пожилых пациентов по сравнению с более молодыми пациентами плазменный клиренс кеторолака трометамола снижается и увеличивается период его полувыведения. Поэтому у пациентов пожилого возраста рекомендуется увеличивать интервал между введениями препарата.
НПВС следует с осторожностью использовать у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку они могут вызывать обострение вышеуказанных заболеваний.
Пациенты, особенно пожилого возраста, которые имели нежелательные реакции со стороны ЖКТ в анамнезе, должны сообщать врачу о любых необычных абдоминальных симптомах (в частности, желудочно-кишечных кровотечениях), особенно в начале лечения Медролгином. Если при использовании препарата у пациента возникает желудочно-кишечное кровотечение или развивается язва, его применение следует прекратить.
Следует соблюдать осторожность при использовании Медролгина у пациентов, принимающих лекарственные средства, которые могут увеличивать риск образования язв или развития кровотечений, такие как глюкокортикостероиды (ГКС) для перорального применения, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или лекарственные средства, которые снижают свертываемость крови, такие как АСК.
Применение Медролгина противопоказано у пациентов, принимающих антикоагулянты, такие как варфарин.
При в/в введении кеторолака трометамола, как и при применении других НПВС, частота возникновения и тяжесть нежелательных реакций со стороны ЖКТ могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения. Риск возникновения тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозы; это особенно характерно для пациентов пожилого возраста, у которых суточная доза кеторолака трометамола при в/в введении составляет более 60 мг. При применении кеторолака трометамола у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе риск развития тяжелых нежелательных реакций со стороны ЖКТ увеличивается.
НПВС, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операции на желудочно-кишечном тракте.
Сообщите врачу, если Вы недавно перенесли или собираетесь перенести операцию на желудке или кишечнике, прежде чем принимать Медролгин, так как Медролгин иногда может ухудшить заживление ран после операции.
Гематологические эффекты
Не следует использовать Медролгин у пациентов с нарушениями свертываемости крови. При применении Медролгина у пациентов, одновременно получающих терапию антикоагулянтами, риск возникновения кровотечений повышается. Совместное применение кеторолака трометамола с гепарином в профилактических низких дозах (2500-5000 единиц каждые 12 часов) и декстранами достаточно не изучено, тем не менее, при использовании подобных комбинаций риск развития кровотечений может повышаться. Не следует использовать Медролгин у пациентов, которые принимают антикоагулянты или гепарин в низких дозах. Пациенты, которые одновременно с Медролгином используют лекарственные средства, влиящие на гемостаз, должны находиться под строгим медицинским наблюдением. В контролируемых исследованиях частота возникновения клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1%.
Кеторолака трометамол ингибирует агрегацию тромбоцитов и увеличивает продолжительность кровотечения. Так у пациентов, которые не имели нарушений в системе гемостаза, показатели времени кровотечения возрастали, однако не выходил за пределы диапазона нормальных значений (от 2 до 11 минут). В отличие от АСК, эффект которой длится более продолжительное время, в случае прекращения применения кеторолака трометамола функция тромбоцитов восстанавливается в течение 24-48 часов.
В посмаркетинговых исследованиях отмечены случаи кровотечения из послеоперационных ран, связанные с применением кеторолака трометамола в периоперационного периоде (при в/в и в/м введении лекарственного средства). Поэтому не следует использовать Медролгин у пациентов в период после перенесенных хирургических вмешательств, когда существует высокий риск возникновения кровотечений или развития нарушений в системе гемостаза. Медролгин следует использовать с осторожностью в случаях, когда необходимо, чтобы нарушения в системе гемостаза отсутствовали польностью, например, при проведении косметических или амбулаторных хирургических вмешательств, резекции простаты или тонзиллэктомии. При применении кеторолака трометамола сообщалось о случаях развития носового кровотечения, возникновения гематом и других признаков кровотечения из ран. Использование кеторолака трометамола, фармакологические эффекты которого сходны с таковыми у других НПВС, ингибирующих ЦОГ, связано с риском развития кровотечений, особенно у пациентов пожилого возраста.
Кожные реакции
В очень редких случаях при использовании НПВС развивались тяжелые кожных реакции, такие как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в том числе с летальным исходом. Наибольший риск возникновения подобных реакций характерен для начального этапа терапии - они преимущественно регистрировались в первый месяц лечения НПВС. Использование Медролгина следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, признаков поражения слизистых оболочек или других симптомов, связанных с реакциями гиперчувствительности.
Системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани
У пациентов с системной красной волчанкой или смешанным заболеванием соединительной ткани при использовании кеторолака трометамола может повышаться риск возникновения асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости в организме при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках
Имеются сообщения, что при терапии НПВС происходит задержка жидкости в организме и развиваются отеки, поэтому при использовании Медролгина у пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе следует соблюдать осторожность.
У некоторых пациентов, принимающих НПВС, включая кеторолака трометамол, отмечалась задержка жидкости в организме, и развивались периферические отеки, в связи с этим Медролгин следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и другими подобными заболеваниями.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты
Поскольку применение НПВС связано с задержкой жидкости в организме и развитием отеков, при использовании Медролгина следует проводить соответствующий мониторинг и давать необходимые рекомендации пациентам с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести.
Результаты клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что при терапии коксибами и некоторыми НПВС (особенно при использовании высоких доз) может незначительно увеличиваться риск артериальных тромбозов (например, инфаркт миокарда или инсульт). Несмотря на то, что при применении кеторолака трометамола частота возникновения тромботических осложнений, например, инфаркта миокарда, не увеличивается, данных, которые бы позволили полностью исключить такой риск для лекарственного средства, недостаточно.
У пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, диагносцированной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями, Медролгин следует использовать только после тщательной оценки соотношения польза/риск. Также оценивать соотношение польза/риск необходимо перед началом терапии Медролгином у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).
Нарушения функции сердца, почек и печени
НПВС снижают образование простогландинов, играющих вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии, поэтому их следует применять с осторожностью у пациентов, которые находятся в состояниях, приводящих к снижению ОЦК и/или почечного кровотока. У таких пациентов терапия НПВС может сопровождаться дозозависимым снижением образования простагландинов в почках и развитием почечной недостаточности. Наибольший риск возникновения подобных нежелательных реакций имеют пациенты, у которых снижен ОЦК вследствие кровопотери или тяжелого обезвоживания, пациенты с нарушениями функции почек, печени и сердечной недостаточностью, пациенты пожилого возраста или принимающие диуретики. У таких пациентов необходимо контролировать функцию почек. После прекращения терапии НПВС, как правило, функция почек восстановливается до уровня, предшествующего лечению. При ненадлежащем восполнении объема жидкости/крови во время проведения хирургических вмешательств, что сопровождается гиповолемией, функции почек могут нарушаться, при этом на фоне использования Медролгина эти нарушения могут усугубляться. Поэтому в подобных ситуациях необходимо восполнять объем жидкости и тщательно контролировать уровни мочевины и креатинина в плазме крови и диурез, до тех пор пока пациент не достигнет состояния нормоволемии. У пациентов, находящихся на диализе, клиренс кеторолака трометамола снижался примерно на половину, а конечный период полувыведения увеличивался примерно в 3 раза по сравнению с нормальными значениями.
Почечные эффекты
Кеторолака трометамол, как и другие НПВС, следует с осторожностью использовать у пациентов с нарушениями функции почек или заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он в значительной степени ингибирует синтез простагландинов, которые играют вспомогательную роль в поддержании почечной перфузии. При применении кеторолака трометамола и других НПВС у пациентов, которые находятся в состояниях, приводящих к снижению ОЦК и/или почечного кровотока, были отмечены нежелательные реакции со стороны почек, поэтому в подобных ситуациях при терапии Медролгином следует соблюдать осторожность.
У вышеуказанных пациентов при использовании кеторолака трометамола и других НПВС может дозозависимо снижаться образование простагландинов в почках и развиваться декомпенсация функции почек или почечная недостаточность, при этом наибольший риск характерен для пациентов с нарушениями функции почек, печени, гиповолемией, сердечной недостаточностью, пациентов, принимающих диуретики, и пациентов пожилого возраста. При отмене кеторолака трометамола или других НПВС функция почек восстанавливается до уровня, предшествующего лечению.
Как и при использовании других лекарственных средств, которые ингибируют синтез простагландинов, при применении кеторолака трометамола, даже однократного, отмечены случаи повышения уровней мочевины, креатинина и калия в плазме крови.
Пациенты с нарушениями функции почек
Так как кеторолака трометамол и его метаболиты выводятся преимущественно почками, Медролгин не следует использовать у пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (концентрация креатинина в плазме крови более 160 мкмоль/л). У пациентов с более легкими нарушениями функции почек дозу кеторолака трометамола необходимо снижать (не более 60 мг в сутки при в/м или в/в введении), также следует тщательно контролировать функциональное состояние почек.
Пациенты с нарушениями функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени и циррозом не отмечено клинически значимых изменений клиренса или конечного периода полувыведения кеторолака трометамола.
При лечении кеторолака трометамолом могут наблюдаться аномальные результаты функциональных печеночных проб, эти нарушения могут иметь временный или постоянный характер, а также могут прогрессировать в случае продолжения терапии. В контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов отмечалось значимое повышение (превышение нормальных значений более чем в 3 раза) уровней аланинаминотрасферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) в плазме крови. В случае развития клинических симптомов или признаков, указывающих на нарушения функции печени, или возникновении системных расстройств, терапию Медролгином следует прекратить.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции
При терапии кеторолака трометамолом могут развиваться анафилактические (анафилактоидные) реакции (включая анафилактический шок, бронхоспазм, приливы, сыпь, артериальную гипотонию, отек гортани и ангионевротический отек) как у пациентов, у которых в анамнезе отмечались реакции гиперчувствительности на АСК, другие НПВС или кеторолака трометамол при в/в введении, так и у пациентов без подобных реакций в анамнезе. Реакции гиперчувствительности могут также возникать и у пациентов, у которых в анамнезе отмечены случаи развития ангионевротического отека, бронхоспастический синдром (например, бронхиальная астма), а также носовые полипы. Анафилактоидные реакции, такие как анафилактический шок, могут иметь летальный исход. Поэтому Медролгин не следует использовать у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, а также у пациентов с синдромокомплексом (полным или частичным), включающим носовые полипы, ангионевротический отек и бронхоспазм.
Влияние на фертильность
Кеторолака трометамол, как и любой другой ингибитор ЦОГ/синтеза простагландинов, может оказывать отрицательное влияние на фертильность, поэтому женщинам, которые планируют беременность, использовать Медролгин не рекомендуется. У женщин, которые не могут забеременеть, следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата.
Задержка жидкости и отеки
Сообщалось о задержке жидкости, артериальной гипертензии и отеках при применении кеторолака трометамола, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности, артериальной гипертензией или сходными состояниями. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата, так как некоторые ингибиторы синтеза простагландинов вызывали снижение клиренса метотрексата и, следовательно, способны усиливать его токсичность.
Злоупотребление лекарственными средствами и зависимость
Кеторолака трометамол не вызывает зависимость. После резкого прекращения терапии кеторолака трометамолом (в/в введение) симптомы отмены не отмечались.
Вспомогательные вещества
Лекарственный препарат содержит 10 об. % этанола, т.е. до 100 мг на дозу (1 мл), поэтому он может оказывать отрицательное влияние на пациентов, страдающих алкоголизмом. Также это следует учитывать при использовании Медролгина у женщин в период беременности или кормления грудью, у детей и у пациентов из группы высокого риска, например, с заболеваниями печени или страдающих эпилепсией.
Медролгин содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной ампуле, т.е. практически «не содержит натрия».
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
При применении лекарственного препарата возможно развитие таких симптомов как, нарушение зрения, сонливость, головокружение, усталость, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия, в случае появления вышеуказанных либо подобных нежелательных реакций необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и управления механизмами.
