ЗГТ следует начинать только для лечения симптомов постменопаузы, влияющих на качество жизни. Преимущества и риски следует тщательно сопоставлять в каждом отдельном случае не реже одного раза в год. ЗГТ следует продолжать только до тех пор, пока польза превышает риски.
Имеются ограниченные данные по оценке рисков ЗГТ при раннем наступлении менопаузы. Однако, поскольку абсолютный риск ниже у молодых женщин, соотношение пользы и риска может быть более благоприятным у молодых женщин, чем у женщин старшего возраста.
Клинический осмотр/наблюдение
Перед началом или возобновлением ЗГТ необходимо собрать данные о личном и семейном медицинском анамнезе пациентки. Нужно провести полный клинический и гинекологический осмотр (с обследованием молочных желез и органов малого таза) с учетом медицинского анамнеза пациентки, а также противопоказаний и особых предостережений по лечению. Рекомендуется проводить периодические медицинские обследования в течение всего лечения, характер и частота которых назначаются индивидуально для разных женщин. Женщины должны знать тип аномалий молочных желез, о которых надо сообщить их лечащему врачу или медсестре (см. «Рак молочной железы»). Рекомендуется, чтобы эти медицинские обследования, в том числе маммография, проводились согласно с действующими рекомендациями и подбирались каждой пациентке.
Перед началом терапии Овестином, суппозиториями вагинальными, 0,5 мг, следует провести лечение вагинальных инфекций.
Условия, требующие наблюдения
Если имеет место в настоящее время, наблюдалось ранее и/или обострилось в период беременности или предыдущего гормонального лечения одно из следующих заболеваний, пациентка должна быть под тщательным наблюдением. Следующие заболевания могут возникать снова или обостряться во время лечения препаратом Овестин®, суппозитории вагинальные, 0,5 мг, в частности:
-лейомиома (фиброма матки) или эндометриоз;
-анамнез или наличие факторов риска тромбоэмболии;
-факторы риска возникновения эстроген-зависимых опухолей, например: 1-ая степень родства для рака молочных желез;
-артериальная гипертензия;
-заболевания печени (например, аденома печени);
-диабет с или без заболеваний сосудов;
-желчекаменная болезнь;
-мигрень или (сильная) цефалгия
-системная красная волчанка (СКВ);
-гиперплазия эндометрия в анамнезе;
-эпилепсия;
-астма;
-отосклероз.
Немедленное прекращение лечения
Нужно немедленно прекратить лечение в случае выявления противопоказаний или в следующих случаях:
- желтуха или нарушения работы печени;
- значительное повышение артериального давления;
- появление мигренеподобных головных болей;
- беременность.
Гиперплазия эндометрия и рак
У женщин с интактной маткой риск гиперплазии и рака эндометрия увеличивается при длительной системной монотерапии эстрогенами.
При применении Овестин®, суппозитории вагинальные, 0,5 мг, системное воздействие эстриола остается близким к нормальному уровню в постменопаузе при применении два раза в неделю. Не рекомендуется добавлять прогестаген.
Безопасность эндометрия при длительном применении (более одного года) или повторном применении местных вагинальных эстрогенов неизвестна. Поэтому, если лечение продолжается, его следует пересматривать не реже одного раза в год.
Беспрепятственная монотерапия эстрогенами может привести к предраковому или злокачественному перерождению остаточных поражений эндометрия. Поэтому следует соблюдать осторожность при использовании этого лекарственного средства у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу эндометриоза, особенно если известно наличие остаточного эндометриоза.
Если во время лечения возникло кровотечение или кровянистые выделения, необходимо выяснить причину. Это может включать биопсию эндометрия для исключения злокачественного новообразования эндометрия.
Чтобы избежать стимуляции эндометрия, дневная доза не должна превышать 1 суппозиторий (0,5 мг эстриола), и длительность применения не должна превышать 4 недели (максимум).
Эпидемиологическое исследование показало, что длительное лечение низкими дозами эстриола при приеме внутрь, но не интравагинально, может увеличить риск возникновения рака эндометрия. Риск повышался по мере продолжительности лечения и исчезал в течение одного года после прекращения лечения. Увеличение этого риска касалось в основном менее инвазивных и высокодифференцированных опухолей.
Следующие риски связаны с системной ЗГТ и в меньшей степени применимы к Овестин®, суппозиториям вагинальным, 0,5 мг, при применении которых системное воздействие эстриола при введении два раза в неделю остается близким к нормальному уровню в постменопаузе. Однако их следует иметь в виду в случае длительного или многократного использования.
Рак молочной железы (РМЖ)
Эпидемиологические данные большого мета-анализа свидетельствуют об отсутствии повышения риска РМЖ у женщин с отсутствием РМЖ в анамнезе, принимающих низкие дозы эстрогенов вагинально. Неизвестно, стимулируют ли низкие дозы вагинальных эстрогенов рецидив РМЖ.
ЗГТ, в частности комбинация эстроген-прогестаген, повышает плотность изображений маммографии, что может влиять на рентгенологическое выявление РМЖ. Клинические исследования показали, что вероятность обнаружения уплотнения на маммографии ниже у пациенток, применяющих эстриол, чем у пациенток, принимающих другие эстрогены.
Не существует данных о том, что Овестин®, суппозитории вагинальные, 0,5 мг, имеет такой же риск. В нескольких исследованиях случай-контроль выявлено, что эстриол не связан с повышенным риском РМЖ, в отличие от других эстрогенов. Однако клинические последствия этих результатов пока не известны. Важно, чтобы об этом риске РМЖ сообщали пациентке и сравнивали с известными преимуществами ЗГТ.
Рак яичника
Рак яичника возникает значительно реже, чем рак молочной железы.
Эпидемиологические данные на основании важного мета-анализа указывают на незначительное повышение риска у женщин, принимающих системную монотерапию эстрогенами, который проявляется в течение следующих пяти лет после начала лечения и постепенно уменьшается после его прекращения.
Венозные тромбоэмболии
Риск возникновения венозных тромбоэмболий (ВТЭ), то есть тромбоза глубоких вен или легочной эмболии, с которым связана системная ЗГТ, выше в 1,3-3 раза. Риск ВТЭ повышается в течение первого года использования (см. раздел 4.8).
У пациенток с тромбофилией риск ВТЭ повышен, а прием ЗГТ может увеличить этот риск. Таким образом, прием ЗГТ противопоказан этим пациенткам.
Общепризнанные факторы риска ВТЭ включают в себя использование эстрогенов, преклонный возраст, большие хирургические операции, длительную иммобилизацию, ожирение (ИМТ>30 кг/м2), беременность/ послеродовый период, системную красную волчанку и рак. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозных узлов в ВТЭ.
Как и в ситуации со всеми пациентами, необходимо проводить профилактические меры для предотвращения ВТЭ в послеоперационный период. Если после запланированной операции следует длительная иммобилизация, рекомендуется временно прекратить ЗГТ за 4-6 недель до операции. Лечение можно продолжить только после полного восстановления подвижности пациентки.
Если Овестин®, суппозитории вагинальные, 0,5 мг, применяется до и после операции влагалищным доступом, следует рассмотреть возможность профилактики тромбозов.
Проведение скрининга на тромбофилию можно рассмотреть у женщин, без ВТЭ в анамнезе, но имеющих родственников первой степени родства, у которых ВТЭ развилась в молодом возрасте. (Идентифицируется только часть дефектов, которые приводят к тромбофилии.) Если выявлен тромбофилический дефект, а также известны тромбозы у родственников или если выявленный дефект является тяжелым (например, дефицит антитромбина, белка S и/или белка C или сочетание дефектов), ЗГТ противопоказана.
Для женщин, находящихся на длительном лечении антикоагулянтами, перед применением ЗГТ следует тщательно взвесить соотношение пользы и риска.
Если ВТЭ развивается после начала лечения, нужно немедленно прекратить лечение. Пациентки должны быть проинформированы, что они должны связаться со своим врачом немедленно, если замечают возможные симптомы ВТЭ (в частности, болезненный отек нижней конечности, внезапную боль в области грудной клетки или одышку).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
В рандомизированных контролируемых исследованиях не было обнаружено доказательств повышенного риска ишемической болезни сердца у женщин с удаленной маткой, получающих системную монотерапию эстрогенами.
Ишемический инсульт
Системная монотерапия эстрогенами связана с повышением риска ишемического инсульта в 1,5 раза. Относительный риск не меняется с возрастом или периодом, прошедшим после наступления менопаузы. Однако поскольку изначальный риск инсульта зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, принимающих ЗГТ, повышается с возрастом.
Другие предостережения
Эстрогены могут вызывать задержку жидкости. Пациентки с сердечной или почечной недостаточностью должны быть под наблюдением.
Женщины с ранее диагностированной гипертриглицеридемией должны быть под наблюдением во время заместительной эстрогенной или комбинированной гормональной терапии, так как были выявлены редкие случаи значительного повышения уровня триглицеридов в плазме, что привело к панкреатиту.
Экзогенные эстрогены могут вызвать или усугубить симптомы наследственного или приобретенного ангионевротического отека.
Эстрогены повышают концентрацию тироксинсвязывающего глобулина (TBG), что приводит к повышению общего количества циркулирующих гормонов щитовидной железы, измеряемых по йоду, связанному с белками (PBI), уровню Т4 (колоночный или радиоиммунный анализ) или уровню Т3 (радиоиммунный анализ). Поглощение Т3 на смоле снижено, что отражает повышенный уровень TBG. Концентрации свободного Т3 и свободного Т4 не изменяются. В сыворотке может повышаться уровень других связывающих белков, таких как кортикоид-связывающий глобулин (CBG) и глобулин, связывающий половые гормоны (SHBG), что ведет к повышению уровня циркулирующих кортикостероидов и уровня половых гормонов. Концентрация свободных активных гормонов не меняется. Могут повышаться другие уровни белков плазмы (субстрат ангиотензин/ренин, альфа-1-антитрипсин, церулоплазмин).
Применение ЗГТ не улучшает когнитивную функцию. Есть данные относительно повышения риска деменции у женщин, которые начали непрерывную комбинированную ЗГТ или монотерапию эстрогенами после 65 лет.
Одновременное применение препаратов для лечения гепатита С
Во время клинических исследований c комбинацией терапевтических режимов омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дазабувир, с или без рибавирина, повышение уровня АЛТ, превышающее более чем в пять раз верхний предел нормы, было значительно чаще у женщин, которые принимали лекарственные средства с содержанием этинилэстрадиола. С другой стороны, у женщин, которые принимали другие эстрогены, не этинилэстрадиол (например, эстрадиол, эстриол или конъюгированные эстрогены), было повышение уровня АЛТ, сравнимое с теми, кто не принимал никаких эстрогенов. Однако, учитывая ограниченное количество лиц, принимающих эти другие формы эстрогенов, следует с осторожностью принимать их вместе с комбинированной терапевтической схемой гидратный омбитасвир/ гидратный паритапревир/ритонавир, и дазабувир, с или без рибавирина.
Овестин®, 0,5 мг, суппозитории вагинальные не является противозачаточным средством.
Овестин®, 0,5 мг, суппозитории вагинальные содержит макрогола цетостериловый эфир, который может вызвать раздражение кожи.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Нет данных, позволяющих оценить влияние Овестин®, суппозитории вагинальные, 0,5 мг на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмам.
