Пропофол должен применяться лицами, имеющими опыт выполнения анестезии (или, когда это применимо, врачами, обученными уходу за пациентами в отделении интенсивной терапии).
Необходимо осуществлять постоянный мониторинг состояния пациента. Кроме того, постоянной под рукой должны находиться средства для поддержания проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, оксигенации и другое оборудование для проведения реанимационных мероприятий. Пропофол не должен вводиться лицом, выполняющим диагностическую или хирургическую процедуру.
Были зарегистрированы случаи злоупотребления пропофолом и зависимости от него, в основном у медицинских работников. Как и в случае других общих анестетиков, введение пропофола без поддержания проходимости дыхательных путей может привести к респираторным осложнениям с летальным исходом.
В случаях, когда пропофол вводится с целью непрерывной седации при выполнении диагностических или хирургических процедур, за пациентами следует непрерывно наблюдать на предмет ранних признаков артериальной гипотензии, обструкции дыхательных путей и снижения оксигенации тканей.
Как и в случае других седативных препаратов, при использовании пропофола для седации во время хирургической процедуры у пациента могут возникать непроизвольные движения. Во время процедур, требующих неподвижности пациента, эти движения могут создать опасные помехи в месте вмешательства.
Перед выпиской пациента должен пройти достаточный период времени, чтобы медперсонал мог убедиться в его полном восстановлении после применения пропофола. В очень редких случаях после применения пропофола наблюдается бессознательное состояние в послеоперационном периоде, которое может сопровождаться повышением мышечного тонуса. Ему может предшествовать или нет период бодрствования. Хотя восстановление происходит самопроизвольно, пациенту в бессознательном состоянии требуется надлежащий уход.
По прошествии 12 часов после применения пропофола вызванные им нарушения, как правило, не обнаруживаются. При консультации пациента перед выпиской следует учитывать эффекты пропофола, процедуру, сопутствующие препараты, возраст и состояние пациента. Это касается:
•Целесообразности сопровождения пациента при выходе из учреждения, в котором выполнялось введение препарата;
•Сроков, когда можно вновь приступить к выполнению опасных или требующих навыков задач, таких как вождение автомобиля;
•Применения других препаратов, которые могут оказывать седативный эффект (например, бензодиазепины, опиаты, алкоголь).
Как и в случае других внутривенных анестетиков, следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушениями функции сердца, дыхания, почек или печени, а также у пациентов с гиповолемией или в состоянии истощения.
Клиренс пропофола зависит от кровотока, поэтому применение сопутствующих лекарственных препаратов, снижающих сердечный выброс, будет снижать и клиренс пропофола.
Пропофол не обладает ваголитической активностью; на фоне его применения отмечались случаи брадикардии (иногда глубокой) и асистолии. Следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении антихолинергического средства перед индукцией анестезии или в фазе ее поддержания, особенно в ситуациях, когда может преобладать парасимпатический тонус или, когда пропофол применяется в сочетании с другими препаратами, которые могут вызывать брадикардию.
При введении пропофола пациентам с эпилепсией возможен риск возникновения судорожного припадка. Перед анестезией пациента с эпилепсией следует проверить, получает ли этот пациент противосудорожные средства.
У пациентов с нарушениями метаболизма жиров и другими состояниями, при которых жировые эмульсии следует применять с осторожностью, необходимо принимать надлежащие меры.
Специальные предупреждения
Рекомендации, касающиеся ведения пациента в отделении интенсивной терапии
У пациентов, получавших пропофол для седации в ОИТ, отмечался ряд нарушений обмена веществ и сбоев в работе систем органов, которые могут приводить к смерти. Так, отмечались комбинации следующих нарушений: метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперкалиемия, гепатомегалия, почечная недостаточность, гиперлипидемия, сердечная аритмия, синдром Бругада на ЭКГ (повышенный сегмент ST и зубец T «сводчатого типа») и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, как правило, не отвечающая на поддерживающую терапию инотропными средствами. Комбинации этих явлений были названы «синдромом инфузии пропофола».
Эти явления наблюдались в основном у пациентов с серьезными травмами головы и у детей с инфекциями дыхательных путей, которые получали пропофол с целью седации в отделении интенсивной терапии в дозах, превышавших дозы, рекомендованные для взрослых.
Основными факторами риска развития этих явлений, по-видимому, являются пониженная доставка кислорода к тканям, серьезное неврологическое нарушение и/или сепсис, а также применение в высоких дозах одного или нескольких лекарственных препаратов следующих групп: сосудосуживающие средства, кортикостероиды, инотропные препараты и/или пропофол (обычно в дозах выше 4 мг/кг/ч в течение более чем 48 часов).
При применении препарата у пациентов с вышеуказанными факторами риска врач должен быть готов к подобным явлениям и немедленно прекратить введение пропофола в случае их возникновения. Все седативные и терапевтические препараты, применяемые в отделении интенсивной терапии (ОИТ), должны титроваться для поддержания на оптимальном уровне оксигенации тканей и гемодинамических показателей. Пациенты с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) должны получать соответствующие препараты для поддержания церебрального перфузионного давления во время изменения параметров терапии. Лечащий врач должен помнить о том, что по возможности не следует превышать дозу 4 мг/кг/ч.
У пациентов с нарушениями метаболизма жиров и другими состояниями, при которых жировые эмульсии следует применять с осторожностью, необходимо принимать надлежащие меры.
У пациентов, у которых может быть увеличен риск жировой перегрузки, при введении пропофола рекомендуется контролировать уровни липидов в крови. Если мониторинг указывает на то, что жиры выводятся из организма ненадлежащим образом, параметры введения пропофола следует соответствующим образом скорректировать. Если пациент одновременно получает другие липиды для внутривенного введения, их количество должно быть уменьшено с учетом тех липидов, которые поступают вместе с препаратом пропофола (1,0 мл препарата Пропофол-Липуро 10 мг/мл содержит 0,1 г жира).
Дополнительные меры предосторожности
При лечении пациентов с митохондриальным заболеванием следует соблюдать осторожность. У таких пациентов данное заболевание может обостряться на фоне анестезии, при проведении хирургической операции или во время лечебных мероприятий в ОИТ. Для таких пациентов рекомендуется нормотермия, обеспечение углеводами и хорошая гидратация. Ранние признаки обострения митохондриального заболевания могут напоминать «синдром инфузии пропофола».
Пропофол-Липуро 10 мг/мл не содержит антимикробных консервантов, и в нем могут размножаться микроорганизмы.
Если необходимо произвести аспирацию пропофола, его следует отбирать в асептических условиях в стерильный шприц или в инфузионную систему сразу после вскрытия ампулы или нарушения герметичности флакона. Введение должно быть начато немедленно. В течение всего периода инфузии необходимо поддерживать асептическое состояние как пропофола, так и инфузионного оборудования. Любые инфузионные жидкости, добавляемые в магистраль с пропофолом, должны вводиться вблизи места размещения канюли. При использовании инфузионных систем с фильтрами фильтры должны быть проницаемыми для липидов.
Доза пропофола и шприц, содержащий пропофол, предназначены для однократного применения у одного пациента. В соответствии с утвержденными руководствами для других эмульсий липидов, одна инфузия пропофола не должна превышать 12 часов. В конце процедуры или через 12 часов (в зависимости от того, что наступит раньше) емкость с пропофолом и инфузионную магистраль следует утилизировать и заменить с соблюдением действующих правил.
Особые предупреждения/меры предосторожности, связанные с вспомогательными веществами
Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в 100 мл, т. е. он практически «не содержит натрий».
Применение в педиатрии
У новорожденных пропофол применять не рекомендуется, так как действие препарата у пациентов этой категории полностью не изучено. Фармакокинетические данные указывают на то, что у новорожденных клиренс препарата значительно снижен и очень сильно различается у разных пациентов. При введении доз, рекомендованных для детей более старшего возраста, может произойти относительная передозировка препарата, которая может привести к тяжелому угнетению сердечно-сосудистой деятельности.
Пропофол не следует применять у пациентов в возрасте 16 лет и младше для седации с целью интенсивной терапии, поскольку его безопасность и эффективность для седации пациентов этой возрастной группы не установлены.
Особенности влияния лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами или потенциально опасными механизмами
Пациентов следует предупреждать о том, что в течение некоторого времени после применения пропофола эффективность выполнения задач, требующих определенных навыков, например, вождение автомобиля и работа с механизмами, может быть снижена.
По прошествии 12 часов после применения пропофола вызванные им нарушения, как правило, не обнаруживаются.