Доказано, что эффективное подавление вируса при помощи антиретровирусной терапии значительно снижает риск заражения половым путем, однако остаточный риск не исключается. Меры предосторожности в отношении предотвращения заражения предпринимаются в соответствии с национальными рекомендациями.
Ретровир не излечивает от ВИЧ-инфекции и у пациентов, принимающих Ретровир или проходящих любую другую антиретровирусную терапию, сохраняется риск развития оппортунистических инфекций и и другие осложнения ВИЧ-инфекции.
Следует избегать одновременного приема рифампицина или ставудина с зидовудином.
Гематологические нежелательные реакции:
Анемия (обычно наблюдается через 6 недель от начала применения препарата Ретровир, но иногда может развиться раньше); нейтропения (обычно развивается через 4 недели от начала лечения препаратом Ретровир, но иногда возникает раньше); лейкопения (обычно на фоне нейтропении) может встречаться у пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ инфекции, получающих Ретровир, особенно в высоких дозах (1200 мг - 1500 мг/сутки), и имеющих сниженное костномозговое кроветворение до начала лечения.
Следует тщательно контролировать гематологические показатели.
Во время приема препарата Ретровир у пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции необходимо контролировать анализы крови не реже одного раза в 2 недели в течение первых 3 месяцев терапии, а затем ежемесячно. Анализы крови выполняются реже в зависимости от общего состояния пациента один раз в 1-3 месяца. Если содержание гемоглобина уменьшается до 75-90 г/л (4.65-5.59 ммоль/л) или количество нейтрофилов снижается до 0.75x109/л -1.0x109/л, суточная доза препарата Ретровир должна быть уменьшена до восстановления показателей крови, или Ретровир отменяется на 2-4 недели до восстановления показателей крови. Обычно картина крови нормализуется через 2 недели, после чего препарат Ретровир в сниженной дозировке может быть назначен повторно. Пациенты с выраженной анемией, несмотря на снижение дозы препарата Ретровир, нуждаются в переливании крови.
Лактоацидоз
При применении антиретровирусных аналогов нуклеозидов были зарегистрированы случаи молочнокислого ацидоза, обычно связанного с гепатомегалией и жировой дистрофией печени. Ранними симптомами (симптоматическая гиперлактатемия) развития молочнокислого ацидоза могут быть симптомы связанные с пищеварительной системой (тошнота, рвота и боли в животе), общая слабость, потеря аппетита, потеря веса, респираторные симптомы (учащенное и/или глубокое дыхание) или неврологические симптомы (в том числе двигательную слабость).
Молочнокислый ацидоз имеет высокий уровень смертности и может быть связан с панкреатитом, печеночной недостаточностью или почечной недостаточностью.
Молочнокислый ацидоз обычно возникает после нескольких месяцев лечения.
Лечение аналогами нуклеозидов должно быть прекращено в случае симптоматической гиперлактатемии и метаболического/молочнокислого ацидоза, прогрессивной гепатомегалии или быстро повышающихся уровней аминотрансферазы.
С осторожностью следует назначать аналоги нуклеозидов пациенту (в частности, полным женщинам) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска, связанными с заболеваниями печени и жировой дистрофией печени (в том числе некоторые лекарственные препараты и алкоголь). В особую группу риска входят пациенты с сочетанной инфекцией гепатита С и принимающие лечение альфа-интерфероном и рибавирином.
Пациенты группы повышенного риска должны находиться под тщательным наблюдением.
Митохондриальная дисфункция после внутриутробного воздействия нуклеозидных и нуклеотидных аналогов
Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги могут влиять на функцию митохондрий в различной степени, что наиболее выражено при применении ставудина, диданозина и зидовудина. Были сообщения о митохондриальной дисфункции у ВИЧ-отрицательных младенцев, подвергнутых внутриутробно и/или постнатально воздействию нуклеозидных аналогов; эти случаи преимущественно касались схем лечения, включающих зидовудин. Основными сообщаемыми неблагоприятными реакциями были гематологические расстройства (анемия, нейтропения), нарушения обмена веществ (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Часто эти реакции носят транзиторный характер. Сообщалось о небольшом числе неврологических расстройств с поздним началом (гипертония, конвульсии, ненормальное поведение). Являются ли неврологические расстройства преходящими или носят постоянный характер, в настоящее время неизвестно. Возможность наличия данных явлений следует рассматривать у каждого младенца, подвергнутого внутриутробному воздействию нуклеозидных и нуклеотидных аналогов, при наличии у него тяжелых клинических признаков неизвестной этиологии, в частности, неврологических нарушений. Эти результаты не влияют на текущие национальные рекомендации по использованию антиретровирусной терапии у беременных женщин для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ.
Липодистрофия
Лечение зидовудином связывают с потерей подкожного жира, что в свою очередь связано с митохондриальной токсичностью. Частота возникновения и тяжесть липоатрофии связана с кумулятивным действием. Такая потеря жира, которая является наиболее заметной на лице, конечностях и ягодицах, не может быть обратимой при переходе на свободный режим зидовудина. Пациентам следует регулярно проводить проверки на наличие признаков липоатрофии во время терапии с зидовудином и зидовудин-содержащими препаратами (Комбивир и Тризивир®). В случае если есть подозрение на развитие липоатрофии, необходимо рассмотреть альтернативное лечение.
Масса тела и параметры метаболизма
При проведении антиретровирусной терапии возможно увеличение массы тела и концентрации липидов и глюкозы в крови. Такие изменения могут быть частично связаны с лечением заболевания и образом жизни. Так для липидов в некоторых случаях есть доказательства влияния терапии, в то время как для увеличения массы тела нет никаких убедительных доказательств связи с каким-либо конкретным лечением. Для контроля концентрации липидов и глюкозы в крови следует обратиться к руководствам по лечению ВИЧ. Липидные нарушения должны корректироваться как принято в клинической практике
Пациенты с нарушением функции печени
Клиренс зидовудина у пациентов с нарушениями функции печени средней и тяжелой степени печенибез цирроза [5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью] аналогичен клиренсу креатинина, который наблюдается у здоровых людей, поэтому коррекция дозы зидовудина не требуется. Для пациентов с нарушением функции печени средней и тяжелой степени [7-15 баллов по шкале Чайлда-Пью] предоставить специальные рекомендации по дозировке невозможно, что обусловлено неоднородным воздействием зидовудина. Следовательно, введение зидовудина в данной группе пациентов не рекомендуется.
Пациенты, страдающие хроническим гепатитом В или гепатитом С, проходящие лечение при помощи комбинированной антиретровирусной терапии, относятся к группе повышенного риска развития серьезных и потенциально фатальных нежелательных явлений со стороны печени. В случае одновременного антивирусного лечения гепатита В или гепатита С, необходимо ознакомиться с соответствующей информацией о данных медицинских препаратах.
У пациентов с предшествующим нарушением функции печени, в том числе хроническим активным гепатитом, чаще наблюдают нарушение показателей функции печени в процессе проведения комбинированной антиретровирусной терапии и такие пациенты подлежат наблюдению в соответствии со стандартной практикой. В случае обнаружения признаков прогрессирующего заболевания печени у таких пациентов, следует рассмотреть возможность прекращения или отмены лечения.
Синдром иммунной реактивации
У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом во время начала комбинированной антиретровирусной терапии (КАРТ) может возникнуть воспалительная реакция на бессимптомные или остаточные оппортунистические инфекции, которая может вызвать серьезные клинические состояния либо усугубление симптомов. Как правило, такие реакции наблюдались в течение первых нескольких недель или месяцев после начала КАРТ. Типичными примерами таких состояний являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции и пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Необходимо без промедления оценивать любые воспалительные симптомы и при необходимости начинать лечение. Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса, аутоиммунный гепатит) наблюдались на фоне реактивации иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало, и заболевание могло проявиться через много месяцев после начала терапии.
Следует предупредить пациентов о необходимости соблюдать осторожность при одновременном самостоятельном приеме лекарственных препаратов.
Остеонекроз
Хотя этиология считается многофакторной (включая использование кортикостероидов, потребление алкоголя, тяжелое подавление иммунитета, высокий индекс массы тела), сообщалось о случаях остеонекроза, особенно у пациентов, имеющих поздние стадии ВИЧ-заболевания и/или находящихся на длительной комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентам следует обратиться к врачу, если они испытывают ломоту и боль в суставах, тугоподвижность суставов и трудности при движении.
Пациенты с сопутствующим вирусным гепатитом С
Возможно развитие анемии при одновременном назначении препарата зидовудина с рибавирином, в связи с чем таким пациентам данная комбинация не рекомендуется.
Вспомогательные вещества:
Сироп глюкозы гидрогенизированный (мальтит жидкий): : Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы не следует принимать Ретровир.
Бензоат натрия: усиление билирубинемии после его вытеснения из альбумина может усилить желтуху новорожденных, которая может перерасти в ядерную желтуху (отложения неконъюгированного билирубина в ткани мозга).
Натрий: это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на единицу дозы, то есть практически не содержит натрия.
Пропиленгликоль: совместное применение с любым субстратом алкогольдегидрогеназы, таким как этанол, может вызвать серьезные нежелательные эффекты у новорожденных.
Специальные предупреждения
Беременность
Как правило, при принятии решения об использовании антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и, как следствие, для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ учитывать данные, полученные при доклинических исследованиях , а также клинический опыт беременных женщин. В данном случае было показано, что применение зидовудина у беременных женщин с последующим лечением новорожденных, снижает скорость передачи ВИЧ от матери к плоду.
Большой объем данных о беременных женщинах (более 3000 исходов в первом триместре и более 3000 исходов во втором и третьем триместрах) указывает на отсутствие тератогенной токсичности. Ретровир можно использовать во время беременности, если это необходимо по клиническим показаниям. Риск порока развития у людей маловероятен на основании упомянутого большого количества данных.
Зидовудин был связан с результатами исследований репродуктивной токсичности на животных. Активные ингредиенты препарата Ретровир могут ингибировать репликацию клеточной ДНК, а в одном исследовании на животных было показано, что зидовудин является трансплацентарным канцерогеном. Клиническая значимость этих результатов неизвестна. Было показано, что плацентарный перенос зидовудина происходит у людей.
Митохондриальная дисфункция: было продемонстрировано, что аналоги нуклеозидов и нуклеотидов in vitro и in vivo вызывают разную степень повреждения митохондрий. Имеются сообщения о митохондриальной дисфункции у ВИЧ-отрицательных младенцев, подвергшихся внутриутробному и/или постнатальному воздействию аналогов нуклеозидов.
Лактация
После введения однократной дозы зидовудина 200 мг ВИЧ-инфицированным женщинам средняя концентрация зидовудина в материнском молоке и сыворотке крови была аналогичной. ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуется ни при каких обстоятельствах не кормить грудью своих младенцев, чтобы избежать передачи ВИЧ.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Исследований по изучению влияния препарата Ретровир на вождение автомобиля или способность работать с механизмами не проводилось. Кроме того, на основании фармакологических данных лекарственного препарата нельзя предсказать его пагубный эффект на данную активность. Тем не менее, при оценке способности пациента управлять автомобилем или работать с механизмами следует учитывать клинический статус пациента и профиль нежелательных реакций препарата Ретровир.