ТАНСИФА® таблетки 16 мг / 10 мг

Одна таблетка содержит активные вещества: кандесартана цилексетила 16.000 мг и амлодипина бесилата 6.945 мг и 13.890 мг (эквивалентно амлодипину 5.0 мг и 10.0 мг соответственно) вспомогательные вещества: крахмал кукурузный, лактоза моногидрат, гидроксипропилцеллюлоза L (HPC-L), полиэтиленгликоль 6000, кальция карбоксиметилцеллюлоза, железа оксид красный (Е172), магния стеарат, кальция фосфата дигидрат (DI-CAFOS C-92-14), целлюлоза микрокристаллическая РН 102, натрия крахмала гликолят. Описание внешнего вида, запаха, вкуса Таблетки продолговатой формы розового цвета с маркировкой «16» на одной стороне и белого цвета с маркировкой «5» на другой стороне (для дозировки 16 мг/5 мг). Таблетки продолговатой формы розового цвета с маркировкой «16» на одной стороне и белого цвета с маркировкой «10» на другой стороне (для дозировки 16 мг/10 мг).

ТАНСИФА® показана взрослым пациентам с эссенциальной гипертензией, которые не могут надлежащим образом контролировать свое кровяное давление с помощью монотерапии кандесартаном или амлодипином.

Код AТХ C09DB07. ТАНСИФА содержит два активных вещества с дополняющим друг друга механизмом контроля АД у пациентов с эссенциальной гипертензией: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, кандесартан — к классу антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II). Комбинация этих компонентов обладает взаимно дополняющим гипотензивным действием, что приводит к более выраженному снижению АД по сравнению с их раздельным применением. Кандесартан Фармакодинамические эффекты Кандесартан цилексетил является пролекарством, подходящим для перорального применения. Он быстро превращается в активное вещество, кандесартан, путем гидролиза сложных эфиров при всасывании из желудочно-кишечного тракта. Кандесартан - антагонист рецепторов ангиотензина II 1 типа, с жесткой связью и медленной диссоциацией от рецептора. Не имеет агонистической активности. Кандесартан не ингибирует ангиотензинконвертирующий фермент (АКФ), который осуществляет превращение ангиотензина I в ангиотензин II и разрушает брадикинин; не влияет на АКФ и не приводит к накоплению брадикинина или субстанции Р. При сравнении кандесартана с ингибиторами АКФ развитие кашля реже встречалось у пациентов, получавших кандесартан цилексетил. Кандесартан не связывается с рецепторами других гормонов и не блокирует ионные каналы, участвующие в регуляции функций сердечно-сосудистой системы. В результате блокирования AT1 рецепторов ангиотензина II происходит дозозависимое повышение активности ренина, концентрации ангиотензина I, ангиотензина II и снижение концентрации альдостерона в плазме крови. Клиническая эффективность и безопасность Артериальная гипертензия При артериальной гипертензии кандесартан вызывает дозозависимое длительное снижение артериального давления. Антигипертензивный эффект препарата обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов, без изменения частоты сердечных сокращений. Не отмечалось случаев выраженной артериальной гипотензии после приёма первой дозы препарата, а также синдрома отмены после прекращения терапии. Начало антигипертензивного действия после приема первой дозы кандесартана цилексетила обычно развивается в течение 2-х часов. На фоне продолжающейся терапии препаратом в фиксированной дозе максимальное снижение АД обычно достигается в течение 4 недель и сохраняется на протяжении лечения. Согласно метаанализу, средний дополнительный эффект от увеличения дозы с 16 мг до 32 мг один раз в сутки был небольшим. Принимая во внимание межиндивидуальную изменчивость, у некоторых пациентов можно ожидать более чем среднего эффекта. Кандесартан цилексетил, назначаемый один раз в сутки, обеспечивает эффективное и плавное снижение АД в течение 24 часов с незначительными колебаниями АД в интервалах между приемами очередной дозы препарата. Антигипертензивный эффект и переносимость кандесартана и лозартана сравнивались в двух рандомизированных двойных слепых исследованиях у 1268 пациентов с гипертонической болезнью легкой и средней степени тяжести. Минимальное снижение артериального давления (систолическое/диастолическое) составило 13,1/10,5 мм рт.ст. с кандесартаном цилексетилом 32 мг один раз в сутки и 10,0/8,7 мм рт.ст. с лозартаном калием 100 мг один раз в сутки (разница в снижении артериального давления 3,1/1,8 мм рт.ст., р <0,0001/р <0,0001). Когда кандесартан цилексетил используется вместе с гидрохлоротиазидом, снижение артериального давления является аддитивным. Повышенный антигипертензивный эффект также наблюдается, когда кандесартан цилексетил сочетается с амлодипином или фелодипином. Кандесартан цилексетил увеличивает почечный кровоток и не изменяет или же повышает скорость клубочковой фильтрации, тогда как почечное сосудистое сопротивление и фильтрационная фракция снижаются. В 3-х месячном клиническом исследовании у пациентов с артериальной гипертонией с сахарным диабетом 2-го типа и микроальбуминурией антигипертензивная терапия кандесартаном цилексетил снизила экскрецию альбумина с мочой (соотношение альбумин/креатинин, в среднем 30%, 95% ДИ 15-42%). В настоящее время данных о влиянии кандесартана на прогрессирование диабетической нефропатии нет. Клиническое действие кандесартана цилексетила на показатель заболеваемости и смертности при приёме в дозе 8-16 мг (средняя доза 12 мг) один раз в сутки исследовалось в ходе рандомизированного клинического исследования с участием 4937 пожилых пациентов (возраст от 70 до 89 лет, 21% пациентов в возрасте 80 лет и старше) с артериальной гипертензией мягкой и умеренной степени тяжести, получающих терапию кандесартана цилексетилом в среднем в течение 3,7 лет (исследование SCOPE – исследование когнитивных функций и прогноза у пожилых пациентов). Пациенты получали кандесартана цилексетил или плацебо, при необходимости, в комбинации с другими гипотензивными средствами. Артериальное давление снизилось с 166/90 до 145/80 мм рт.ст. в группе кандесартана и с 167/90 до 149/82 мм рт.ст. в контрольной группе. Между этими двумя группами пациентов не наблюдалось статистически значимых различий частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смертность, частота развития несмертельного инфаркта миокарда и несмертельного инсульта). В группе пациентов, получавших кандесартан, было отмечено 26,7 случаев возникновения сердечно-сосудистых осложнений на 1000 пациентов-лет по сравнению с 30,0 случаями на 1000 пациентов-лет в контрольной группе (относительный риск = 0,89, 95% доверительный интервал 0,75 – 1,06, p=0,19). В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (включающий только телмисартан ONO и в сочетании с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) было изучено использование комбинации ингибитора АКФ с ангиотензином II блокатор рецепторов. ONTARGET - это исследование, проведенное на пациентах с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе или сахарным диабетом 2-го типа, сопровождающимся свидетельством повреждения конечных органов. VA NEPHRON-D было исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не показали существенного положительного влияния на почечные и/или сердечно-сосудистые исходы и смертность, в то время как повышенный риск гиперкалиемии, острого повреждения почек и/или гипотонии наблюдался по сравнению с монотерапией. Учитывая их сходные фармакодинамические свойства, эти результаты также актуальны для других ингибиторов АКФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Поэтому ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией. ALTITUDE (исследование алискирена при диабете 2 типа с использованием конечных точек сердечно-сосудистых и почечных заболеваний) было исследованием, разработанным для проверки преимуществ добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АКФ или блокатором рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим болезни почек, сердечно-сосудистые заболевания или оба. Исследование было прекращено досрочно из-за повышенного риска неблагоприятных исходов. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульт были в численном отношении более частыми в группе алискирена, чем в группе плацебо, и побочные эффекты и серьезные побочные эффекты (гиперкалиемия, гипотензия и почечная дисфункция) чаще регистрировались в группе алискирена, чем в группе плацебо. Сердечная недостаточность Лечение кандесартаном цилексетилом снижает смертность, уменьшает количество госпитализаций по причине сердечной недостаточности и улучшает симптомы у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, как показано в программе «Кандесартан при сердечной недостаточности - оценка снижения смертности и заболеваемости (CHARM)». Эта плацебо-контролируемая двойная слепая программа исследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с функциональным классом II – IV по классификации NYHA состояла из трех отдельных исследований: CHARM-Alternative (n = 2028) у пациентов с ФВЛЖ ≤ 40%, не получавших АКФ ингибитор из-за непереносимости (в основном из-за кашля, 72%), CHARM-added (n = 2548) у пациентов с ФВЛЖ ≤ 40% и получавших ингибитор АКФ, и с CHARM-Preserved (n = 3023) у пациентов с ФВЛЖ > 40%. Пациенты, получавшие оптимальную терапию ХСН на исходном уровне, были рандомизированы на плацебо или кандесартан цилексетил (титрованные от 4 мг или 8 мг один раз в день до 32 мг один раз в сутки или наивысшую переносимую дозу, средняя доза 24 мг) с последующим наблюдением в среднем 37,7 месяцев. После 6 месяцев лечения 63% пациентов, все еще принимающих кандесартан цилексетил (89%), находились в целевой дозе 32 мг. В программе CHARM-Alternative составной конечный показатель сердечно-сосудистой смертности или первой госпитализации по поводу ХСН был значительно снижен при применении кандесартана по сравнению с плацебо, коэффициент риска (HR) 0,77 (95% ДИ: от 0,67 до 0,89, р <0,001). Это соответствует снижению относительного риска на 23%. У пациентов с кандесартаном 33,0% (95% ДИ: от 30,1 до 36,0) и у пациентов с плацебо 40,0% (95% ДИ: от 37,0 до 43,1) испытывали этот конечный показатель, абсолютная разница 7,0% (95% ДИ: от 11,2 до 2,8). Четырнадцать пациентов нуждались в лечении на протяжении всего исследования, чтобы не допустить смерти одного пациента от сердечно-сосудистого заболевания или госпитализации для лечения сердечной недостаточности. Сложный конечный показатель смертности от всех причин или первой госпитализации по поводу ХСН также была значительно снижена при применении кандесартана, ЧСС 0,80 (95% ДИ: от 0,70 до 0,92, р = 0,001). У пациентов с кандесартаном 36,6% (95% ДИ: от 33,7 до 39,7) и у пациентов с плацебо 42,7% (95% ДИ: от 39,6 до 45,8) испытывали этот конечный показатель, абсолютная разница составила 6,0% (95% ДИ: от 10,3 до 1,8). Компоненты смертности и заболеваемости (госпитализация при ХСН) этих сложных конечных показателей способствовали благоприятному воздействию кандесартана. Лечение кандесартаном цилексетилом привело к улучшению функционального класса NYHA (р = 0,008). В CHARM-added программе комбинированный конечный показатель сердечно-сосудистой смертности или первой госпитализации по поводу ХСН была значительно снижена при применении кандесартана по сравнению с плацебо, ЧСС 0,85 (95% ДИ: от 0,75 до 0,96, р = 0,011). Это соответствует снижению относительного риска на 15%. У пациентов с кандесартаном 37,9% (95% ДИ: от 35,2 до 40,6) и у пациентов с плацебо 42,3% (95% ДИ: от 39,6 до 45,1) испытывали этот конечный показатель, абсолютная разница составила 4,4% (95% ДИ: от 8,2 до 0,6). Двадцать три пациента нуждались в лечении на протяжении всего исследования, чтобы не допустить смерти одного пациента от сердечно-сосудистого заболевания или госпитализации для лечения сердечной недостаточности. Сложный конечный показатель смертности от всех причин или первой госпитализации по поводу ХСН также была значительно снижена при применении кандесартана, ЧСС 0,87 (95% ДИ: от 0,78 до 0,98, р = 0,021). У 42,2% пациентов с кандесартаном (95% ДИ: 39,5–45,0) и у 46,1% пациентов с плацебо (95% ДИ: 43,4–48,9) этот конечный показатель был абсолютной разницей в 3,9% (ДИ 95%: 7,8–0,1). Компоненты смертности и заболеваемости этих составных конечных показателей способствовали благоприятному воздействию кандесартана. Лечение кандесартаном цилексетилом привело к улучшению функционального класса по классификации NYHA (р = 0,02). В программе CHARM-Preserved не было достигнуто статистически значимого снижения в комбинированном конечном показателе сердечно-сосудистой смертности или первой госпитализации по поводу ХСН, ЧСС 0,89 (95% ДИ: 0,77-1,03, р = 0,118). Статистически значимого снижения в комбинированном конечном показателе достигнуто не было сердечно-сосудистой смертности или первой госпитализации по поводу ХСН, ЧСС 0,89 (95% ДИ: 0,77-1,03, р = 0,118). Смертность от всех причин не была статистически значимой при отдельном исследовании в каждом из трех исследований программы CHARM. Тем не менее, смертность от всех причин была также оценена в объединенных популяциях программ CHARM-Alternative и CHARM-added, HR 0,88 (95% CI: 0,79-0,98, p = 0,018) и во всех трех исследованиях, HR 0,91 (95% CI: 0,83 до 1,00, р = 0,055). Благоприятные эффекты кандесартана были постоянными независимо от возраста, пола и сопутствующего лечения. Кандесартан был эффективен также у пациентов, принимающих одновременно и бета-адреноблокаторы, и ингибиторы АКФ, и была получена выгода, независимо от того, принимали ли пациенты ингибиторы АКФ в целевой дозе, рекомендованной в руководствах по лечению. У пациентов с ХСН и сниженной систолической функцией левого желудочка (ФВЛЖ ≤40%) прием кандесартана способствовал снижению ОПСС и капиллярного давления в легких, повышению активности ренина и концентрации ангиотензина II в плазме крови, а также снижению уровня альдостерона. Амлодипин Механизм действия Амлодипин является ингибитором притока ионов кальция группы дигидропиридина (блокатор медленных каналов или антагонист ионов кальция) и ингибирует трансмембранный приток ионов кальция в сердечную и сосудистую гладкую мышцу. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксантным действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин снимает стенокардию, не был полностью определен, но амлодипин снижает общую ишемическую нагрузку с помощью следующих двух действий. 1) Амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, уменьшает общее периферическое сопротивление (постнагрузка), против которого работает сердце. Поскольку частота сердечных сокращений остается стабильной, эта разгрузка сердца снижает потребление энергии миокардом и потребность в кислороде. 2) Механизм действия амлодипина также, вероятно, включает расширение основных коронарных артерий и коронарных артериол, как в нормальных, так и в ишемических областях. Эта дилатация увеличивает доставку кислорода миокарду у пациентов со спазмом коронарной артерии (принцметал или вариант стенокардии). Фармакодинамические эффекты У пациентов с артериальной гипертензией однократное ежедневное дозирование обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления как в положении лежа, так и в положении стоя на протяжении 24-часового интервала. Из-за медленного начала действия острая гипотензия не является особенностью введения амлодипина. У пациентов со стенокардией прием амлодипина один раз в день увеличивает общее время физической нагрузки, время до начала стенокардии и время до депрессии сегмента ST на 1 мм, а также уменьшает частоту приступов стенокардии и потребление глицерилтринитрата в таблетках. Амлодипин не связан с какими-либо неблагоприятными метаболическими эффектами или изменениями липидов в плазме крови и подходит для применения у пациентов с астмой, диабетом и подагрой. Клиническая эффективность и безопасность Применение у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) Эффективность амлодипина в профилактике клинических проявлений у пациентов с ИБС была оценена в независимом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентов 1997 года; Сравнение амлодипина с эналаприлом для ограничения случаев тромбоза (CAMELOT). Из этих пациентов 663 получали амлодипин по 5-10 мг, 673 пациента - эналаприл по 10-20 мг и 655 пациентов - плацебо в дополнение к стандартному лечению статинами, бета-блокаторами, диуретиками и аспирином в течение 2 лет. Основные результаты эффективности представлены в таблице 1. Результаты показывают, что лечение амлодипином было связано с меньшим количеством госпитализаций по поводу стенокардии и процедур реваскуляризации у пациентов с ИБС. Таблица 1. Частота значимых клинических исходов для CAMELOT Частота сердечно-сосудистых событий, № (%) — Амлодипин против Плацебо Результат лечения — Амлодипин — Плацебо — Эналаприл — Отношение рисков (95% CI) — Значение P Основной конечный показатель Нежелательное сердечно-сосудистое явление — 110 (16.6) — 151 (23.1) — 136 (20.2) — 0.69 (0.54-0.88) — .003 Отдельные компоненты Коронарная реваскуляризация — 78 (11.8) — 103 (15.7) — 95 (14.1) — 0.73 (0.54-0.98) — .03 Госпитализация по поводу стенокардии — 51 (7.7) — 84 (12.8) — 86 (12.8) — 0.58 (0.41-0.82) — .002 Не смертельный ИМ — 14 (2.1) — 19 (2.9) — 11 (1.6) — 0.73 (0.37-1.46) — .37 Инсульт или ТИА — 6 (0.9) — 12 (1.8) — 8 (1.2) — 0.50 (0.19-1.32) — .15 Смерть по причине сердечно-сосудистой патологии — 5 (0.8) — 2 (0.3) — 5 (0.7) — 2.46 (0.48-12.7) — .27 Госпитализация при ЗСН — 3 (0.5) — 5 (0.8) — 4 (0.6) — 0.59 (0.14-2.47) — .46 Реанимация при остановке сердца — 0 — 4 (0.6) — 1 (0.1) — NA — .04 Новое начало заболеваний периферических артерий — 5 (0.8) — 2 (0.3) — 8 (1.2) — 2.6 (0.50-13.4) — .24 Сокращения: ЗСН, застойная сердечная недостаточность; ДИ, доверительный интервал; ИМ, инфаркт миокарда; ТИА, транзиторная ишемическая атака. Применение у пациентов с сердечной недостаточностью Гемодинамические исследования и контролируемые клинические испытания, основанные на физических нагрузках, у пациентов с сердечной недостаточностью класса II-IV по классификации NYHA показали, что амлодипин не приводил к клиническому ухудшению, измеренному по толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка и клинической симптоматике. Контролируемое плацебо исследование (PRAISE), предназначенное для оценки пациентов с сердечной недостаточностью класса III-IV по классификации NYHA, получающих дигоксин, диуретики и ингибиторы АКФ, показали, что амлодипин не приводил к увеличению риска смертности или сочетанной смертности и заболеваемости с сердечной недостаточностью. В последующем долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью III и IV по классификации NYHA без клинических симптомов или объективных результатов, указывающих на наличие ишемической болезни, на стабильных дозах ингибиторов АКФ, дигиталиса и диуретики, амлодипин не влиял на общую сердечно-сосудистую смертность. В этой же популяции амлодипин ассоциировался с увеличением числа отеков легких. Лечение для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) Рандомизированное двойное слепое исследование заболеваемости и смертности под названием «Антигипертензивная и гиполипидемическая терапия для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) было проведено для сравнения новых лекарств: амлодипин 2,5-10 мг/сут (блокатор кальциевых каналов) или лизиноприл 10-40 мг/сут (ингибитор АКФ) в качестве терапии первой линии по сравнению с терапией тиазид-диуретиком, хлорталидоном 12,5-25 мг/сут при легкой и умеренной гипертонии. В общей сложности 33 357 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 55 лет и старше были рандомизированы и наблюдались в среднем в течение 4,9 лет. Пациенты имели по крайней мере один дополнительный фактор риска ИБС, в том числе: предыдущий инфаркт миокарда или инсульт (> 6 месяцев до включения в исследование) или документацию о других атеросклеротических ССЗ (в целом 51,5%), диабет 2 типа (36,1%), ЛПВП-Х < 35 мг/дл (11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная электрокардиограммой или эхокардиографией (20,9%), текущее курение сигарет (21,9%). Основным конечным показателем был комплекс летальной ИБС или нефатального инфаркта миокарда. Не было значительного различия в основном конечном показателе между терапией на основе амлодипина и терапией на основе хлорталидона: ОР 0,98 95% ДИ (0,90-1,07) р = 0,65. Среди вторичных конечных показателей частота сердечной недостаточности (компонента комбинированной комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлорталидона (10,2% против 7,7%, ОР 1,38, 95% ДИ [1,25-1,52] р <0,001). Тем не менее, не было значительной разницы в смертности от всех причин между терапией на основе амлодипина и терапией на основе хлорталидона. ОР 0,96 95% ДИ [0,89-1,02] р = 0,20.

Режим дозирования Лечение может быть переключено непосредственно с монотерапии на комбинацию фиксированных доз, если это клинически значимо. Для удобства, пациенты, получающие терапию амлодипином и кандесартаном в отдельных таблетках/капсулах, могут быть переведены на терапию препаратом ТАНСИФА®, содержащим те же дозы активных компонентов. Лечебная доза определяется врачом. В зависимости от ответа на лечение врач может рекомендовать более высокие или более низкие дозы. Индивидуальное титрование дозы каждого из двух компонентов (например, амлодипин и кандесартан) рекомендуется перед переходом на комбинацию фиксированной дозы. При клиническом соответствии, может быть рассмотрен прямой переход от монотерапии к фиксированной комбинации. Максимальная суточная доза амлодипина составляет 10 мг, а максимальная суточная доза кандесартан цилексетил составляет 32 мг. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста У пациентов пожилого возраста нет необходимости корректировать начальную дозу препарата. Для пациентов пожилого возраста рекомендуются стандартные режимы дозирования, но увеличение дозировки следует проводить с осторожностью. Артериальное давление должно контролироваться. Препарат ТАНСИФА® следует использовать с осторожностью у пациентов старше 75 лет. Нарушение функции почек У пациентов с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин/1,73 м2 (площадь поверхности тела) дозу кандесартана цилексетила следует титровать до перехода на лечение препаратом ТАНСИФА® (рекомендуемая начальная суточная доза кандесартана цилексетила у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции почек составляет 4 мг). В силу того, что это титрование не может быть достигнуто с препаратом ТАНСИФА®, его не следует использовать у пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин/1,73 м2 BSA). Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности, поэтому рекомендуется нормальная дозировка. Амлодипин не поддается диализу. У пациентов, которые не могут контролировать артериальное давление самостоятельно с помощью кандесартана или амлодипина, контролируемая монотерапия может быть переключена на комбинацию с фиксированной дозой. Доза препарата ТАНСИФА® определяется врачом. В зависимости от лечения врач может рекомендовать более высокие или более низкие дозы. Нарушение функции печени Первоначальная доза кандесартана 4 мг один раз в сутки рекомендуется пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени. В силу того, что эта доза не может быть достигнута с препаратом ТАНСИФА® она не должна использоваться у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени. Рекомендации по дозировке амлодипина не были установлены у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени, поэтому выбор дозы должен быть осторожным и должен начинаться с нижней границы диапазона дозирования. Фармакокинетика амлодипина не изучалась при тяжелой печеночной недостаточности. Пациенты детского возраста Безопасность и эффективность применения препарата ТАНСИФА® у детей в возрасте от рождения до 18 лет не были установлены. Пациенты с истощением интраваскулярного объема У пациентов с потерей интраваскулярной жидкости (у пациентов с риском гипотонии) рекомендуется 4 мг начальной дозы кандесартана. Поскольку эта доза не может быть достигнута с препаратом ТАНСИФА®, она не должна использоваться у пациентов с истощением интраваскулярного объема. Метод и путь введения Для приема внутрь. Препарат ТАНСИФА® следует принимать один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Биодоступность препарата ТАНСИФА® не зависит от приема пищи. Рекомендации по обращению за консультацией к медицинскому работнику для разъяснения способа применения лекарственного препарата Обратитесь к врачу или фармацевту за советом прежде, чем принимать лекарственный препарат.

- повышенная чувствительность к кандесартану цилексетилу, амлодипину или другим производным дигидропиридина или к любым вспомогательным веществам - тяжелые нарушения функции печени и/или холестаз - применение в комбинации с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²) - тяжелая артериальная гипотензия - шоковое состояние (включая кардиогенный шок) - обструкция пути оттока левого желудочка (например, стеноз аорты высокой степени тяжести) - гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда - беременность и период грудного вскармливания - лицам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента Lapp (ЛАПП)-лактазы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы - дети и подростки в возрасте до 18 лет

Очень часто: - отек Часто: - инфекция дыхательных путей - головокружение, головная боль - сонливость, головокружение, головная боль (особенно в начале лечения) - визуальные нарушения (в том числе диплопия) - учащенное сердцебиение - покраснение кожи с ощущением тепла - диспноэ - боль в животе, тошнота, диспепсия, изменения в движениях кишечника (включая диарею и запоры) - отек лодыжки, мышечные спазмы - усталость, астения Не часто: - бессонница, перепады настроения (включая беспокойство), депрессия - тремор, расстройства вкуса, обмороки, гипестезия, парестезия - звон в ушах - аритмия (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцательную аритмию) - гипотония - кашель, насморк - рвота, сухость во рту - аллопеция, пурпура, изменение цвета кожи, повышенное потоотделение, зуд, сыпь, сыпь, крапивница - артралгия, миалгия, боль в спине - нарушения мочеиспускания, никтурия, увеличение частоты мочеиспускания - импотенция, гинекомастия - боль в груди, боль, недомогание - увеличение веса, потеря веса Редко: - спутанность сознания Очень редко: - лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз - гиперкалиемия, гипонатриемия - кашель - тошнота - повышенные уровни ферментов печени, дисфункция печени или гепатит - ангиодистрофия, сыпь, крапивница, зуд - боль в спине, артралгия, миалгия - почечная недостаточность, в том числе почечная недостаточность у восприимчивых пациентов - лейкоцитопения, тромбоцитопения - аллергические реакции - гипергликемия - повышенный мышечный тонус, периферическая невропатия - инфаркт миокарда - васкулит - панкреатит, гастрит, гиперплазия десны - гепатит, желтуха, повышение печеночных ферментов в основном в связи с холестазом - ангиодистрофия, эритема мультиформная, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, отек Квинке, чувствительность к свету Неизвестно: - экстрапирамидное расстройство - токсический эпидермальный некролиз - понос Сообщалось об исключительных случаях экстрапирамидного синдрома. При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан http://www.ndda.kz

Кандесартан Симптомы: анализ фармакологических свойств препарата позволяет предположить, что основным проявлением передозировки может быть клинически выраженное снижение артериального давления и головокружение. Были описаны отдельные случаи передозировки препарата (до 672 мг кандесартана цилексетила), закончившиеся выздоровлением пациентов без тяжелых последствий. Лечение: при развитии клинически выраженного снижения АД необходимо проводить симптоматическое лечение и контролировать состояние пациента. Уложить пациента, приподнять ножной конец кровати. При необходимости следует увеличить объем циркулирующей плазмы крови, например, путем внутривенного введения физиологического раствора. В случае необходимости могут быть назначены симпатомиметические препараты. Амлодипин Симптомы: имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чрезмерная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Сообщалось о выраженной и, вероятно, длительной системной гипотонии вплоть до шока с летальным исходом. Лечение: Клинически значимая гипотензия из-за передозировки амлодипина требует активной сердечно-сосудистой поддержки, включая частый мониторинг сердечной и дыхательной функции, подъема конечностей и внимания к объему циркулирующей жидкости и выделению мочи. Вазоконстриктор может быть полезен для восстановления тонуса сосудов и артериального давления, при условии, что нет никаких противопоказаний к его применению. Внутривенное введение глюконата кальция может быть полезным для устранения последствий блокады кальциевых каналов. Промывание желудка может быть полезным в некоторых случаях. Было показано, что применение активированного угля в течение 2 часов после введения амлодипина в дозе 10 мг снижает скорость абсорбции амлодипина. Поскольку амлодипин в значительной степени связан с белками, диализ вряд ли принесет пользу.

Пациенты с нарушениями функции почек На фоне терапии препаратом ТАНСИФА®, как и при применении других средств, влияющих или действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, у восприимчивых к кандесартану пациентов могут отмечаться нарушения функции почек. При применении препарата ТАНСИФА® у пациентов с артериальной гипертензией и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется периодически контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. Клинический опыт применения препарата у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек или терминальной стадией почечной недостаточности ограничен. Таким пациентам следует осторожно титровать дозу кандесартана под тщательным контролем артериального давления. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимо периодически контролировать функцию почек, особенно у пациентов в возрасте 75 лет и старше, а также у пациентов с нарушением функции почек. При повышении дозы также рекомендуется контролировать содержание калия и концентрацию креатинина. Амлодипин может применяться у таких пациентов в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не является диализуемым. Пациенты с сердечной недостаточностью Пациентам с сердечной недостаточностью следует лечиться с осторожностью. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA класса III и IV) частота отека легких была выше в группе, получавшей амлодипин, чем у пациетов, не получавших амлодипин. Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует использовать с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности в будущем. Совместное применение с ингибиторами АКФ при хронической сердечной недостаточности При применении в комбинации с ингибиторами АКФ может увеличиваться риск развития побочных эффектов, особенно нарушения функции почек и гиперкалиемии. Тройная комбинация ингибитора АКФ, антагониста минералокортикоидных рецепторов и кандесартана также не рекомендуется. Использование этих комбинаций должно находиться под наблюдением специалиста и подвергаться частому тщательному мониторингу функции почек, электролитов и артериального давления. У пациентов с диабетической нефропатией ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны использоваться одновременно. Пациенты с нарушением функции печени Период полувыведения амлодипина пролонгирован, а значения AUC выше у пациентов с нарушением функции печени. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью амлодипин следует начинать с самой низкой дозы, увеличивать следует с осторожностью. Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности. Гемодиализ В результате уменьшения объема плазмы и активации РААС системы, во время диализа кровяное давление может быть особенно чувствительным к блокаде AT1-рецепторов. Поэтому препарат ТАНСИФА® следует титровать осторожно с тщательным мониторингом артериального давления у пациентов, находящихся на гемодиализе. Стеноз почечной артерии У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки препараты, оказывающие влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, включая антагонисты рецептора ангиотензина II (БРА), могут вызывать повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Пересадка почек Клинический опыт применения препарата ТАНСИФА® у пациентов, перенесших пересадку почки, ограничен. Артериальная гипотензия У пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии препаратом ТАНСИФА® может развиться артериальная гипотензия. Причиной развития артериальной гипотензии у пациентов с артериальной гипертензией может быть уменьшение объема циркулирующей крови, как наблюдается у пациентов, получающих высокие дозы диуретиков. Поэтому в начале терапии следует соблюдать осторожность и, при необходимости, проводить коррекцию гиповолемии. Общая анестезия и хирургия У пациентов, получающих антагонисты ангиотензина II, во время проведения общей анестезии и при хирургических вмешательствах может развиться артериальная гипотензия в результате блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Очень редко могут отмечаться случаи тяжелой артериальной гипотензии, требующей внутривенного введения плазмозамещающих растворов и/или вазопрессоров. Стеноз аортального и митрального клапана (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) При назначении препарата ТАНСИФА®, как и других вазодилататоров, пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией или гемодинамически значимым стенозом аортального или митрального клапана следует соблюдать осторожность. Первичный гиперальдостеронизм Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом обычно резистентны к терапии гипотензивными препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. В связи с этим препарат ТАНСИФА® не рекомендуется назначать таким пациентам. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (RAAS) Не рекомендуется двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы путем комбинирования кандесартана цилексетила и алискирена, ввиду увеличения риска развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии (включая изменения функции почек). Если терапия двойной блокадой считается абсолютно необходимой, она должна проводиться только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге почечной функции, электролитов и артериального давления. Ингибиторы АКФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны использоваться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией. Гиперкалиемия Клинический опыт применения других препаратов, влияющих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, показывает, что одновременное назначение препарата ТАНСИФА® с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или заменителями соли, содержащими калий, или другими препаратами, которые могут увеличить содержание калия в крови (например, гепарин, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол), может привести к развитию гиперкалиемии у пациентов с артериальной гипертензией. Мониторинг калия следует проводить по мере необходимости. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии препаратом ТАНСИФА® может развиваться гиперкалиемия. Пациентам рекомендуется периодический мониторинг сыворотки калия. Комбинация ингибитора АКФ, калийсберегающего диуретика (например, спиронолактона) и препарата ТАНСИФА® не рекомендуется и должна рассматриваться только после тщательной оценки потенциальных выгод и рисков. Общие Пациенты, у которых сосудистый тонус и функция почек преимущественно зависят от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, пациенты с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечной артерии), особенно чувствительны к препаратам, действующим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Назначение подобных средств сопровождается у этих пациентов резкой артериальной гипотензией, азотемией, олигурией и реже – острой почечной недостаточностью. Возможность развития перечисленных эффектов не может быть исключена и при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II. Резкое снижение АД у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза при применении любых гипотензивных средств может приводить к развитию инфаркта миокарда или инсульта. Антигипертензивный эффект кандесартана может усиливаться другими лекарственными средствами, обладающими свойствами снижения артериального давления, независимо от того, назначается ли он как антигипертензивный или назначается по другим показаниям. Гипертонический криз Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не подтверждена. Натрий Препарат содержит менее чем 1 ммоль натрия (23 мг) на 1 таблетку, что не является клинически значимым. Лактоза Одна таблетка содержит 83,350 мг лактозы моногидрат. Противопоказано лицам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента Lapp (ЛАПП)-лактазы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы. Специальные предупреждения Пациенты пожилого возраста Артериальное давление должно контролироваться. Препарат ТАНСИФА® следует использовать с осторожностью у пациентов старше 75 лет. Нарушение функции почек У пациентов с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин / 1,73 м2 (площадь поверхности тела) дозу кандесартана цилексетила следует титровать до перехода на лечение препаратом ТАНСИФА® (рекомендуемая начальная суточная доза кандесартана цилексетила у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции почек составляет 4 мг). В силу того, что это титрование не может быть достигнуто с препаратом ТАНСИФА®, его не следует использовать у пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин/1,73 м2 BSA). Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью почечной недостаточности, поэтому рекомендуется нормальная дозировка. Амлодипин не поддается диализу. У пациентов, которые не могут контролировать артериальное давление самостоятельно с помощью кандесартана или амлодипина, контролируемая монотерапия может быть переключена на комбинацию с фиксированной дозой. Доза препарата ТАНСИФА® определяется врачом. В зависимости от лечения врач может рекомендовать более высокие или более низкие дозы. Нарушение функции печени Первоначальная доза кандесартана 4 мг один раз в сутки рекомендуется пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени. В силу того, что эта доза не может быть достигнута с препаратом ТАНСИФА® она не должна использоваться у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени. Рекомендации по дозировке амлодипина не были установлены у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени, поэтому выбор дозы должен быть осторожным и должен начинаться с нижней границы диапазона дозирования. Фармакокинетика амлодипина не изучалась при тяжелой печеночной недостаточности. Пациенты детского возраста Безопасность и эффективность применения препарата ТАНСИФА® у детей в возрасте от рождения до 18 лет не были установлены. Пациенты с истощением интраваскулярного объема У пациентов с потерей интраваскулярной жидкости (у пациентов с риском гипотонии) рекомендуется 4 мг начальной дозы кандесартана. Поскольку эта доза не может быть достигнута с препаратом ТАНСИФА®, она не должна использоваться у пациентов с истощением интраваскулярного объема. Беременность Кандесартан/Амлодипин Не рекомендуется в первом триместре беременности, поскольку данные отсутствуют и профиль безопасности как для амлодипина, так и для кандесартана не известны. ТАНСИФА® из-за содержания кандесартана во время второго и третьего триместра беременности противопоказан. Во время беременности не следует принимать препарат ТАНСИФА®. Пациенты, принимающие препарат ТАНСИФА®, должны быть предупреждены об этом до планирования беременности, чтобы они могли обсудить альтернативные варианты терапии со своим лечащим врачом. В случае диагностирования беременности терапия препаратом ТАНСИФА® должна быть немедленно прекращена и, при необходимости, назначено альтернативное лечение. У пациентов постменархеального периода возможность беременности должна оцениваться на регулярной основе. Должна быть предоставлена соответствующая информация и/или предприняты действия для предотвращения риска воздействия во время. Кандесартан Применение антагонистов рецептора ангиотензина II противопоказано во втором и третьем триместрах беременности. Эпидемиологические данные о риске тератогенности после воздействия ингибиторов АКФ в течение первого триместра беременности не являются окончательными; однако небольшое увеличение риска не может быть исключено. В то время как нет контролируемых эпидемиологических данных о риске антогонистов рецептора ангиотензина II, аналогичные риски могут существовать для этого класса лекарств. Если продолжение терапии антогонистами рецептора ангиотензина II не считается необходимым, пациентам, планирующим беременность, терапия должна быть заменена на альтернативные антигипертензивные препараты, которые имеют благоприятный профиль безопасности при использовании во время беременности. При установлении факта беременности, лечение с помощью антогонистов рецептора ангиотензина II следует немедленно прекратить и, при необходимости, начать альтернативную терапию. Известно, что терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II может вызывать нарушения развития плода (нарушение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа) и развитие осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Амлодипин Безопасность применения амлодипина при беременности у человека не установлена. Грудное вскармливание Так как нет данных об использовании амлодипина и кандесартана при кормлении грудью, ТАНСИФА® не рекомендуется к применению в период кормления грудью и предпочтительнее альтернативные методы лечения с более известным профилем безопасности, особенно при грудном вскармливании новорожденных или недоношенных детей. Фертильность Кандесартан/Амлодипин Нет данных. Амлодипин Обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов были зарегистрированы у некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов. Клинических данных в отношении потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно.

В инструкции не указано.

При одновременном применении Другие гипотензивные препараты Антигипертензивное действие ТАНСИФА® может быть усилено одновременным использованием других гипотензивных препаратов. Лекарственные препараты с гипотензивным потенциалом Исходя из их фармакологических свойств, ожидается, что следующие лекарственные препараты, такие как баклофен, амифостин, нейролептики или антидепрессанты усиливают действие всех гипотензивных препаратов, включая ТАНСИФА®. Это может также вызвать ортостатическую гипотензию. Алкоголь также усиливают гипотензивное действие. Кортикостероиды (системное применение) Уменьшение антигипертензивного эффекта. Кандесартан Взаимодействие с кандесартаном Было изучено сочетанное применение препарата с гидрохлоротиазидом, варфарином, дигоксином, пероральными контрацептивами (этинилэстрадиол/левоноргестрел), глибенкламидом, нифедипином и эналаприлом. Клинически значимого фармакокинетического взаимодействия выявлено не было. Калийсберегающие диуретики, препараты калия, заменители соли, содержащих калий, и другие средства Сопутствующая терапия калийсберегающими диуретиками, препаратами калия, заменителями соли, содержащих калий, и другими средствами, которые могут повышать содержание калия в сыворотке крови (например, гепарин) может приводить к развитию гиперкалиемии. Литий При сочетанном назначении препаратов лития с ингибиторами АКФ сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и развитии токсических реакций. Использование кандесартана с литием не рекомендуется. Если комбинация оказывается необходимой, рекомендуется тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) При одновременном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, ацетилсалициловой кислоты (более 3 г/сутки) может отмечаться снижение антигипертензивного эффекта. Как и при применении ингибиторов АКФ, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП может увеличивать риск нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность, повышение содержания калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов, особенно у пожилых пациентов и у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови. Пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически на фоне такой терапии Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Двойная блокада РААС благодаря комбинированному применению ингибиторов АКФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой нежелательных явлений, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с использованием одного агента, действующего на основе РААС. Амлодипин Влияние других лекарственных препаратов на амлодипин Ингибиторы CYP3A4 Одновременный прием амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми азолами, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значительному увеличению воздействия амлодипина, что приводит к повышенному риску гипотонии. Клинический перевод этих вариаций ПК может быть более выраженным у пожилых людей. Таким образом, может потребоваться клинический мониторинг и корректировка дозы. Индукторы CYP3A4 При совместном введении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Следовательно, следует контролировать артериальное давление и регулировать дозу как во время, так и после сопутствующего лечения, особенно с сильными индукторами CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой продырявленный). Грейпфрутовый сок Применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, так как у некоторых пациентов биодоступность может увеличиться, что приведет к усилению эффектов снижения артериального давления. Дантролен (настойка) У животных в связи с гиперкалиемией после введения верапамила и внутривенного введения дантролена наблюдаются летальная фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс. Рекомендуется избегать одновременного введения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, подверженным злокачественной гипертермии и при лечении злокачественной гипертермиии, из-за риска гиперкалиемии. Влияние амлодипина на другие лекарственные средства Эффекты амлодипина, снижающие артериальное давление, усиливают эффекты других лекарственных средств, обладающих антигипертензивными свойствами, снижающими артериальное давление. Такролимус При одновременном назначении с амлодипином существует риск повышения уровня такролимуса в крови, но фармакокинетический механизм этого взаимодействия до конца не изучен. Чтобы избежать токсичности такролимуса, введение амлодипина пациенту, получающему лечение такролимусом, требует контроля уровней такролимуса в крови и, при необходимости, коррекции дозы такролимуса. Механистическая мишень ингибиторов рапамицина в клетках (mTOR) Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP3A. При одновременном применении ингибиторов mTOR амлодипин может усиливать воздействие ингибиторов mTOR. Циклоспорин У пациентов с трансплантацией почки наблюдалось различное повышение концентрации (через 0-40%) циклоспорина. Следует уделить внимание мониторингу уровней циклоспорина у пациентов, перенесших трансплантацию почек, на амлодипине, и при необходимости следует уменьшить дозы циклоспорина. Симвастатин Совместное введение нескольких доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина привело к увеличению воздействия симвастатина на 77% по сравнению с одним симвастатином. Необходимо ограничить дозу симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, до 20 мг в сутки. Амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Срок хранения 2 года. Не применять по истечении срока годности! Условия хранения Хранить при температуре не выше 25 ºС в сухом, защищенном от света месте. Хранить в недоступном для детей месте!